Análisis de Laboratorio y Estudios de Diagnóstico

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA

Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS

GENERACION

Análisis de Laboratorio y Estudios de Diagnóstico

POR: TSUP. Eduardo Contreras Sánchez

PROFESOR: Lic. Jaime J Charfen,

Enero 2019

Resumen: independiente del motivo por el cual el médico solicita una prueba de diagnóstico, al final del proceso, el laboratorio clínico genera un informe escrito que entrega al paciente en los laboratorios clínicos ambulatorios o incorpora a la historia clínica en los laboratorios clínicos hospitalarios.

 Los valores críticos, también conocidos como valores de alarma, mal denominados valores de pánico, son los resultados de pruebas de diagnóstico que expresan 

una situación médica que puede poner en riesgo la vida del paciente si no se interviene adecuada y oportunamente, de ahí la importancia de que se informen al médico que ha solicitado la prueba, inmediatamente se identifiquen. La política y manejo de los valores críticos es un requisito obligatorio en los laboratorios clínicos de los países desarrollados y hace parte de procesos de acreditación o de calidad en los países en vía de desarrollo, como sucede en México, des-afortunadamente muy pobremente desarrollado en los laboratorios clínicos del país. Una vez que el laboratorio clínico opta por establecer un programa de valores críticos, debe instaurar claramente una política de valores críticos, la lista de exámenes con sus respectivos valores críticos, los mecanismos y las personas responsables de notificar los valores críticos cuando éstos se presentan; además de que deberá implementar mecanismos internos que le permitan evaluar y hacer seguimiento de la política de valores críticos, como un mecanismo de mejoramiento continuo. En este módulo se presentan los elementos indispensables para establecer un programa de valores críticos en el laboratorio clínico, independiente de su nivel de complejidad y ubicación, ya sea ambulatorio u hospitalario. La política de valores críticos, más que una norma o una herramienta de mejoramiento continúo en el laboratorio clínico: es un derecho de los pacientes

El objetivo de este módulo, basado en una exhaustiva revisión bibliográfica de la litera- tura médica mundial disponible en PubMed, es analizar el concepto de los valores críticos en el laboratorio clínico, el desarrollo de los mismos y su implementación en el día a día de la práctica médica, como parte fundamental de la medicina centrada en el paciente y como una herramienta de mejoramiento continuo en la calidad del servicio. En este documento se establecen las bases y los criterios para implantar en los laboratorios clínicos colombianos esta práctica como una herramienta de mejoramiento continuo y requisito indispensable en los procesos de acreditación y más que esto, de las buenas prácticas de laboratorio cen- tradas en el paciente, como claramente lo establece la Organización Mundial de la Salud

Definiciones relacionadas con los  resultados

de las pruebas de laboratorio en el contexto de los valores  críticos

Cuando el laboratorio clínico hace una prueba dando respuesta a una solicitud médica, éste informa el resultado obtenido de dos maneras:

•   Cualitativa o descriptiva, en donde lo que importa es saber si el resultado es positivo o negativo, por ejemplo en el caso de un cultivo o una prueba de embarazo, de un estudio de malaria o de un estudio para hepatitis viral o del virus de la inmunodeficiencia huma- na
•   Cuantitativa, como el caso de la medición del calcio, en donde se informa la concentra- ción del analito y este valor se encuadra o ubica, de acuerdo con las definiciones que    a continuación se expresan, en diferentes rangos, tales como valor de referencia, valor de decisión, valor crítico y valor absurdo, teniendo como referente las diferentes posibilidades de la medición del calcio 

Valor de referencia: también mal denominado “valor normal”, que en el caso de la calcemia corresponde a un valor de calcio en suero entre 9,0 y 10,6 mg/dL; se define como el valor esperado para un individuo “sano”. En este caso, el informe del labora- torio clínico debe expresarlo como tal y en ningún momento marcarlo o con llamado   de atención, por ejemplo con un asterisco o en negrilla. Vale  la pena anotar que el   valor de referencia depende de la población a la que el laboratorio clínico presta sus servicios y de la tecnología que utiliza para hacer la prueba; de ahí la necesidad den

que cada laboratorio clínico establezca sus respetivos valores de referencias, acordes con la población de pacientes a los cuales presta sus servicios y la tecnología utiliza- da para hacer las pruebas . Además, los requisitos del CAP establecen dentro de los criterios de acreditación, la necesidad de resaltar, como se ha expresado con un asterisco o con negrilla, los valores de referencia que, si bien puede inquietar a los pacientes, en términos de seguridad del paciente hace más visibles los resultados más relevantes

 Valor de decisión: también conocidos como niveles de decisión, representan valores umbral, por encima o por debajo de los cuales el médico responderá a valores cuan- titativos, según criterios definidos por Bernard Statland .
 En el caso de la calcemia del ejemplo, si está por debajo de 9,0 mg/dL se está frente a una hipocalcemia y si está por encima de 10,6 mg/dL se está frente a una hipercalcemia y, en ambos casos, el laboratorio clínico deberá marcarlos con un asterisco, que convencionalmente el mé- dico interpretará como un llamado de atención en el informe escrito que se le entrega directamente al paciente en los laboratorios clínicos ambulatorios o se incluyen en la historia clínica en los pacientes hospitalizados. Los niveles de decisión, dependiendo de sus respectivos valores pueden ser o no valores críticos .

 Valor crítico: se refiere a las cifras altas y bajas más allá de las cuales reflejan una ame- naza para la vida del paciente, a no ser que se le aplique un tratamiento adecuado y oportuno [40]. En el ejemplo de la calcemia, los valores por debajo de 7,0 mg/dL se clasifican como un valor crítico debido a que pueden producir tetania o coma en la medida que se encuentren más bajos, a no ser que el médico tratante del paciente lo intervenga oportuna y adecuadamente. Los valores de calcio por encima de 14 mg/ dL pueden causar coma si no se actúa oportuna y adecuadamente, con peligro de eventos adversos mayores para el paciente.

 Valor absurdo: más que un valor esperado en un resultado de laboratorio o pro- cedimiento de diagnóstico se refiere a un error en el resultado de una determinada prueba. Un valor absurdo podría ser un resultado cualitativo como una prueba de embarazo positiva en un hombre o un valor cuantitativo, que el caso de la calcemia podría producirse como resultado de una transcripción errada por ejemplo 1,0 mg/dL en vez de 10 mg/dL, siendo el primero un valor incompatible con la vida y el segundo

un valor dentro del valor de referencia para el calcio. Los valores absurdos rara vez se relacionan en el laboratorio clínico, pero son muy frecuentes, sobre todo cuando los resultados son transcritos por personal que no conoce las pruebas (por ejemplo, secretarias), principalmente en laboratorios clínicos de bajo nivel, en ausencia de pro- gramas de calidad, bajo rigor científico y pobre desarrollo tecnológico.

    

. Listado de valores críticos cuantitativos de química clínica, de acuerdo con diversas publicaciones disponibles en PubMed
Prueba	Resultado bajo	Resultado alto	Observaciones
Ácido úrico		> 14 mg/dL	Puede producir una falla renal
Ácido valproico	< 1,5 mg/dL	> 6,8 mg/dL	Subdosificación cuando está bajo o  intoxicación cuando está alto
Alanino aminotransferasa		> 2.000 U/L	Hepatopatía y falla hepática
Albúmina	< 1,5 g/dL	> 6,8 g/dL
Amilasa		> 2.000 U/L	Pancreatitis aguda
Amonio		> 100 mg/dL	Encefalopatía y coma
Aspartato aminotransferasa		> 2.000 U/L	Hepatopatía y falla hepática
Bicarbonato	< 10 mEq/L	> 45 mEq/L	Acidosis metabólica cuando está disminuido y alcalosis metabólica cuando está aumentado

Bilirrubina directa		> 10 mg/dL	Síndrome hepatobiliar
Bilirrubina neonatal		> 20,5 mg/dL	Encefalopatía
Bilirrubina total		> 15 mg/dL	Síndrome hepatobiliar
BNP (péptido natriurético)		> 5.000 pg/mL	Insuficiencia cardiaca
Calcio iónico	< 3,1 mg/dL	< 6,3 mg/dL	Tetania cuando está bajo y coma cuando está alto
Calcio total	< 6,4 mg/dL	> 14 mg/dL	Tetania cuando está bajo y coma cuando está alto
Carbamacepina		> 20 mg/dL	Intoxicación
Cloro	< 75 mEq/L	> 127 mEq/L	Representan peligro de muerte
Creatinina		> 7,5 mg/dL	Falla renal crónica
Deshidrogenasa láctica		> 2.000 U/L	Anemia hemolítica
Digoxina		> 2 ng/mL	Intoxicación
Dímero D		> 5 mg/mL	Riesgo trombótico (coagulación intravascular diseminada)
Etanol		> 250 mg/dL	Coma y muerte
Fenitoína		> 30 mg/mL	Intoxicación
Fenobarbital		> 60 mg/mL	Intoxicación
Fibrinógeno	< 70 mg/dL	> 1.000 mg/dL	Sangrado cuando está bajo y trombosis cuando está alto
Fósforo	< 1 mg/dL	> 9 mg/dL	Manifestaciones neurológicas cuando está bajo y enfermedad renal cuando está elevado
Glucosa en líquido ce- falorraquídeo	< 25 mg/dL	> 400 mg/dL	Meningitis bacteriana cuando está bajo e hiperglicemia cuando esta alto
Glucosa en sangre (suero)	< 40 mg/dL	> 500 mg/dL	Síntomas neurológicos de hipoglicemia cuando está baja, y coma diabético o cetoacidosis diabética cuando está alta
Lactato		> 40 mg/dL	Hipoxia tisular
Lipasa		> 3.000 U/L	Sospecha de una pancreatitis aguda
Litio		> 2,0 mEq/L	Intoxicación y coma
Magnesio	< 1 mg/dL	> 5 mg/dL	Falla renal cuando está disminuido y confusión men- tal, disminución de los reflejos y debilidad muscular (paálisis) cuando está alto
Metahemoglobina		> 30%	Coma
Mioglobina		> 250 mg/L	Síndrome coronario agúdo
pCO2	< 18 mmHg	> 75 mmHg	Representan peligro de muerte
pH	< 7,19	> 7,60	Representan peligro de muerte
pO2	< 38 mmHg	> 250 mmHg	Representan peligro de muerte
Potasio	< 2,4 mEq/L	> 7,2 mEq/L	Paro cardiaco
Procalcitonina		> 10 ng/mL	Riesgo de falla multiorgánica
Proteína C reactiva		> 50 mg/dL	Inflamación aguda
Proteínas totales	< 3,4 g/dL	> 14 g/dL
Salicilato		> 50 mg/dL	Intoxicación
Sodio	< 120 mEq/L	> 159 mEq/L	Representan peligro de muerte
T3L		> 30 pg/mL	Tirotoxicosis
T4L		> 4,0 ng/dL	Tirotoxicosis
Tacrolimus		> 40 ng/mL	Intoxicación
TSH	< 0,100 mU/mL	> 100 mU/mL	Hipertiroidismo cuando está bajo, e hipotiroidismo cuando está alto
Urea		> 225 mg/dL	Falla renal e indicación de diálisis

. Listado de valores críticos cuantitativos de hematología, de acuerdo con diversas publicaciones disponibles en PubMed
Prueba	Resultado bajo	Resultado alto	Observaciones
Hematocrito	< 19%	> 65%
Hemoglobina	< 6,0 g/dL	> 21,0 g/dL	Falla cardiaca cuando está baja y síndrome de hiperviscosidad cuando está alta
Plaquetas	< 30.000 mL	> 1.000.000 mL	Sangrado cuando están bajas y trombosis cuando están aumentadas
Recuento de eritroblastos		> 5.000 mL	Anemia hemolítica, mieloptisis
Recuento de leucocitos	< 1.000 mL	> 50.000 mL	Inferior a 1.000 mL sospecha de aplasia me- dular, mieloptisis, leucemia aguda [...] Sospecha  de leucemia
Recuento de linfocitos	< 200 mL	> 15.000 mL	Sospecha de leucemia
Recuento de monocitos		> 8.000 mL	Síndrome mononucleósido
Recuento de neutrófilos	< 500 mL	> 20.000 mL
Recuento de reticulocitos	< 10.000 mL	> 900.000 mL
Tiempo de protrombina (INR)		> 4,5	Riesgo de sangrado
Tiempo parcial de tromboplastina activada (PTTa)		> 85 segundos	Deficiencia o inactivación de factores de VIII, IX o XII de la coagulación con riesgo de sangrado

Conclusión

Más allá del cumplimiento con la normatividad y la posibilidad de mejoramiento a través de las políticas de calidad y los procesos de acreditación, el manejo adecuado de los valores críticos es una responsabilidad ineludible del laboratorio clínico como un aporte al cuidado y la seguridad del paciente. A través de una política de valores críticos y de un protocolo ajusta- do a la realidad, el laboratorio clínico tendrá mayor visibilidad en el cuidado del paciente con

reducción de la morbilidad y la mortalidad como resultado de su buen desempeño. Todos los laboratorios clínicos deberían definir políticas y protocolos que aseguren que los valores críticos que se presenten en sus procesos pongan en marcha acciones terapéuticas oportu- nas y adecuadas para remediar o minimizar los eventos adversos (morbilidad y mortalidad) que se generen como resultado de estos valores. No hay duda, independiente de la tasa de valores críticos y las condiciones propias de cada laboratorio clínico, que un buen programa de valores críticos será el camino por medio del cual el laboratorio clínico y la medicina de laboratorio pueden salvar vidas y reducir costos en salud. La comunicación de valores críticos debería ser un compromiso ineludible de los laboratorios clínicos independiente de si son públicos o privados, independiente de si son hospitalarios o ambulatorios e, independiente de su nivel de complejidad. En conclusión, la política de valores críticos, más que una norma o una herramienta de mejoramiento continúo en el laboratorio clínico: es un derecho de los pacientes