MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

 

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA

Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS

          V GENERACIÓN

PACIENTE QUEMADO

POR: TSUP. Eduardo Contreras Sánchez

PROFESOR: Lic. Jaime J Charfen,

                                                               FEBRERO, 2019         

La quemadura es una lesión tisular que puede estar causada por distintas agresiones, como la energía térmica, eléctrica, sustancias químicas y radiación. Este tipo de lesión sigue siendo una importante causa de morbilidad-mortalidad, y aunque los avances en técnicas quirúrgicas, control de infecciones y soporte nutricional, han permitido mejorar la supervivencia de este tipo de pacientes, han puesto de manifiesto la gran importancia que tiene la asistencia inicial que se les brinda a estos pacientes y cómo esta atención primaria influye de forma crucial en el pronóstico y resultado final de la evolución 

. El espectro clínico de este tipo de lesiones varía desde una quemadura superficial, hasta una destrucción completa de la superficie corporal, con lo que es primordial la aplicación de una atención racionalizada que abarca una asistencia prehospitalaria adecuada, un transporte, una valoración-clasificación del paciente quemado y una terapia de resucitación mediante fluidos que debe comenzar lo antes posible . 

El primer objetivo a realizar es la separación de la victima del agente causante de la quemadura, para lo cual se han de tener en cuenta una serie de normas según sea la naturaleza del agente lesivo. En casos de sustancias químicas, el daño sobre los tejidos depende de la concentración del agente y la duración de la exposición, con lo cual es prioritaria la irrigación copiosa con agua y la retirada de la ropa. Si el origen es eléctrico debemos identificar y desconectar la corriente y retirar a la victima de la red empleando material no conductor. En la quemadura por llama hay que extinguir la misma, haciendo rodar por el suelo a la victima, aplicando mantas u otras prendas o bien con espuma antiincendios si está disponible .

 Una vez que se ha aislado al paciente es necesario realizar una evaluación inicial de este, prestando atención a la vía aérea, la respiración, la circulación y la inmovilización de la columna cervical. Es primordial determinar cuál es la situación de la vía aérea, si el paciente respira espontáneamente o tiene dificultades que impliquen la necesidad de intubación endotraqueal. En cualquier caso siempre se aplicará oxígeno al 100% en el paciente quemado. Posteriormente valoraremos de forma global la situación para obtener la información sobre las circunstancias que rodearon el accidente y así poder determinar la existencia de otros traumatismos y/o fracturas acompañantes y realizar el traslado al centro hospitalario más cercano con los siguientes requisitos:

• —Control de la vía aérea.
•  —Acceso venoso. 
• —Valoración de constantes (tensión arterial y frecuencia cardiaca).
•  —Cobertura de la quemadura con gasas húmedas cuando la superficie no sea mayor a 10%SCQ de solución isotónica.
•  —Analgesia. A la llegada al hospital es muy importante transmitir a los médicos de urgencias la mayor cantidad posible de información de la forma más breve, siendo fundamental los datos sobre:
• 
  
•  —Edad y sexo.
•  —Tipo de quemadura y tiempo de exposición al agente desencadenante.
•  —Detalles breves sobre el accidente. 
• —Extensión de la quemadura.
•  —Lesiones asociadas y situación general del paciente

CLASIFICACIÓN

 Teniendo en cuenta la profundidad que ocupan se clasifican en:

 —Quemadura de Primer Grado. Afecta sólo la epidermis, con un daño estructural mínimo. La piel se torna eritematosa, de color rojo o rosado brillante, seca y progresivamente pruriginosa. Al aplicar presión sobre una zona aparece una coloración blanquecina que desaparece con rapidez al descomprimir. Es una lesión hiperálgica, puesto que las terminaciones nerviosas están intactas y se estimulan con la vasodilatación, por lo que es importante el tratamiento con analgésicos.

 —Quemadura de Segundo Grado. A su vez se dividen en: •Espesor parcial superficial: la lesión afecta la epidermis y dermis papilar, que tiene un aspecto rojizo, húmedo y con formación de ampollas. Es también dolorosa, necesitando tratamiento analgésico. •Espesor parcial profundo: la lesión alcanza la dermis reticular con una profundidad variable pero dejando intacta la epidermis profunda. La superficie tiene un aspecto rojizo plateado, sin formación de ampollas y con hipoalgesia.

 —Quemadura de Tercer Grado. Afecta a todo el espesor de la piel, con un aspecto variable desde blanquecino hasta amarillo, y con una consistencia acartonada de los tejidos. Como guía práctica de valoración de la profundidad de las quemaduras se pueden seguir las indicaciones de la tabla I, referida al aspecto clínico de la lesión. La extensión de la quemadura es importante puesto que va a influir directamente sobre la fluidoterapia necesaria. Existen varios métodos para determinar la extensión de la superficie quemada. La tabla más empleada y de más fácil manejo para la valoración del porcentaje de superficie corporal quemada es la regla de los 9 , que divide las áreas del cuerpo en porcentajes de 9 o múltiplos de 9 

. En los pacientes pediátricos se realiza una valoración más exacta del área quemada siguiendo el esquema de Lund y Browder, el cual valora los cambios relativos en la proporción de la cabeza y las piernas de acuerdo con el crecimiento . Considerando juntos los baremos de profundidad y superficie se establece una clasificación de gravedad del paciente quemado,. Se denomina gran quemado o quemado crítico, el individuo que debe ser trasladado lo antes posible a una unidad especializada para su tratamiento.

 FISIOPATOLOGÍA 

Para la realización de un tratamiento adecuado del paciente quemado es fundamental el conocimiento de la fisiopatología de este tipo de lesiones, lo cual va a predeterminar las pautas de actuación terapéutica a seguir. La quemadura origina una destrucción aguda, total o parcial de la piel y los tejidos adyacentes. Si es  extensa produce de manera rápida un estado de hipovolemia, con el consiguiente shock inicial y trastornos inmunológicos y metabólicos junto a alteraciones de la termorregulación, es decir, incluye la presencia de alteraciones tanto locales como sistémicas . Alteraciones locales.

 En la quemadura profunda hay una zona de necrosis tisular rodeada de una zona de isquemia aguda, y en la periferia una zona inflamatoria. Esta diferenciación por zonas es importante, puesto que el enfriamiento rápido de los tejidos y la calidad de la reanimación inicial son básicas para que la zona intermedia isquémica evolucione hacia la curación o hacia la necrosis. La lesión celular, agravada por la hipoxia de los tejidos secundaria al edema y a la hipoperfusión periférica, origina la liberación de mediadores de la inflamación, estando implicada la vía de activación del complemento, vía intrínseca de la coagulación, histamina, leucotrienos, radicales libres y citoquinas, que son los responsables de la aparición y mantenimiento de esta reacción inflamatoria. Se produce una traslocación de líquido desde el compartimento plasmático hacia el territorio intersticial e intracelular en la zona quemada, lo que constituye la característica principal fisiopatológica inicial de la quemadura. Este fenómeno es el responsable de la aparición de flictenas, exudados y edemas locales.

 El edema formado es máximo en las primeras 12-24 horas que suceden a la quemadura, siendo su composición similar a la del plasma. Junto al secuestro vascular se pierde líquido por la superficie de la quemadura, contribuyendo de esta

PACIENTES CON QUEMADURAS QUE NECESITAN DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

•  Quemadura >20% SC a cualquier edad
•  Quemadura >10% SC en <10 años y >50 años 
• Quemadura >5% SC de espesor completo 
• Quemadura eléctrica o química Síndrome de inhalación o politraumatismo asociado Enfermedad grave preexistente
•  Quemaduras en cara, manos, pies, genitales y grandes articulaciones

Reposición de líquidos   

El edema que se forma en el tejido dañado y muerto, llega al máximo en las segundas 24 horas postquemadura. Con una adecuada reposición hídrica, se resuelve por evaporación de agua por la lesión y por eliminación de agua por vía renal. Un exceso de líquidos aportados, aumenta el edema. El shock y la falla orgánica (más común la falla renal), ocurren como consecuencia de la hipovolemia en pacientes con gran extensión, que reciben un aporte de líquidos insuficientes. 

En las primeras 12 a 18 horas de la lesión, se produce una alteración de la permeabilidad capilar, saliendo el plasma desde los pequeños vasos al intersticio. 

Estimación de las necesidades de líquidos para las primeras 48 horas  

Las necesidades  de líquidos tienen relación directa con la extensión de la quemadura, con el peso corporal del paciente y la etiología. La edad influye en la relación de requerimiento de fluidos y el tamaño del cuerpo, los niños tienen mayor superficie corporal por unidad de masa. Para el cálculo hay que pesar al paciente o bien debe surgir del interrogatorio del mismo o de los familiares. Se debe efectuar a la brevedad el cálculo de extensión de la lesión mediante un exhaustivo examen físico. Si es posible, colocar una cánula grande en una vía venosa periférica, en zona no quemada. De lo contrario, aplicar en una zona quemada. Si no fuera posible, se puede usar la vía femoral.  

Calculo de líquidos para las primeras 24 horas  

• Adultos: Ringer-Lactato de 2 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT

•  Niños:  Ringer-Lactato de 3 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT  

La mitad se administra en las primeras 8 horas; ese es el tiempo en que la permeabilidad capilar está más aumentada. La mitad restante, se administra en las siguientes 16 horas del primer día. Esto se debe regular según los parámetros horarios del paciente. No sobrepasar el 10% del peso del paciente, en litros por 24 horas. Composición del liquido a administrar.

Primeras 24 horas

  

Sólo administrar cristaloides, evitando cualquier coloide. Al estar alterada la permeabilidad capilar, los coloides pasan al intersticio y atraen más líquido fuera del sistema arteriovenoso.  

Segundas 24 horas  

La permeabilidad capilar comienza a normalizarse a partir de las 18 horas postquemadura. Se puede comenzar a administrar coloides. La administración de grandes volúmenes de Ringer-Lactato produce depresión de los valores de sodio en plasma a niveles de 130 uEq/l. Adultos y niños: 0.3 a 0.5 ml de líquidos con coloides x Kg de peso x % SCQT.     

Monitoreo de la resucitación  

Cada paciente responde de forma diferente a la resucitación. Hay que adecuarla según la presión venosa central y la diuresis.  

Diuresis horaria  

Es imprescindible la colocación de una sonda Foley. Se debe monitorear una diuresis horaria en: Adultos y niños con más de 30 Kg.: de 30 a 50 ml x hora Niños (pesando menos de 30 Kg): 1 ml x kilo x hora  

Manejo de la oliguria  

La oliguria asociada con elevación de la resistencia vascular periférica y reducción del gasto cardíaco es más frecuente, como resultado de una inadecuada administración de líquidos. En estas circunstancias los diuréticos no están indicados. Esta oliguria normalmente responde al aumentar la administración de líquidos.  Uso de diuréticos: en pacientes con grandes extensiones quemadas que presentan oliguria a pesar del aporte líquido, se debe administrar diuréticos para prevenir la falla renal aguda; si han recibido la fórmula preestablecida y no hay signos de pérdidas sanguíneas agregadas.  

Manejo de la mioglobinuria y de la hemoglobinuria  

Los pacientes con lesiones por alto voltaje (más de 1000 voltios) y los pacientes con lesiones severas de los tejidos blandos por trauma mecánico, suelen tener cantidades significativas de mioglobina y de 

hemoglobina en la orina. En un adulto, si con la fórmula instaurada se logra mantener una diuresis entre 75 y 100 ml/hora, esto será suficiente para eliminar los pigmentos y no se requieren diuréticos. Si no responde con el aumento del aporte, se debe agregar 12,5 gr de manitol por cada litro de fluido. Cuando se restablece la diuresis a los valores normales, se continua con la terapia hídrica pero sin diuréticos. Debemos recordar que los pigmentos hemáticos son más solubles en un medio alcalino, por lo cual se puede agregar bicarbonato de sodio, para mantener la orina alcalinizada.

  

Condiciones generales del paciente

  

Estas son un reflejo de cómo va la terapia de hidratación. La ansiedad y la palidez son signos iniciales de hipovolemia e hipoxia. El aporte de fluidos y la asistencia ventilatoria pueden ser necesarios.  

•  Tensión arterial La toma debe efectuarse en un miembro no quemado, de lo contrario a medida que aumenta el edema se hace más dificultoso y aparecen valores menores de T.A; no se debe mal interpretar y administrar más fluidos que van a producir una sobrecarga cardiaca. En pacientes grupo IV (críticos) y con los 4 miembros afectados, se debe colocar una vía arterial.  
• Ritmo cardíaco Es relativo para el monitoreo de la resucitación. Se consideran valores normales entre 100 y 120 x minuto. 

 QUEMADURAS TÉRMICAS PEDIÁTRICAS  

Objetivos  

• Superficie corporal con relación al peso. 
•  Regulación de la temperatura. 
•  Espesor de la piel. 
•  Discutir el manejo inicial de las quemaduras térmicas; eléctricas y químicas en niños.

Superficie corporal  

Los niños tienen una mayor superficie corporal por kilo de peso que los adultos. Un niño de 7 kilos, es sólo un décimo de un adulto de 70 kilos, pero tiene un tercio de superficie corporal de ese adulto. Como consecuencia de esto, el niño requiere un mayor aporte de líquidos en la etapa de resucitación. Los niños por debajo de los 2 años tienen la piel más fina, lo que resulta que a igual temperatura y tiempo de exposición, la quemadura es más profunda. Las quemaduras que al inicio aparecen como intermedias, en general terminan siendo profundas.

  

Regulación de la temperatura  

También tiene relación con la mayor superficie corporal; el niño pierde más temperatura, y además, al tener menor masa muscular, tiene menor generación de calor. En niños menores de 6 meses, se debe mantener una temperatura ambiente adecuada de 36° a 37°C para que no pierdan calor. En los adultos, exposiciones por 30 segundos a 54°C producen quemaduras. En un niño a la misma temperatura, sólo requiere una exposición de 10 segundos. A 60°C  que es la temperatura habitual de los líquidos calientes en el hogar, la lesión en un niño se produce en sólo 5 segundos.

 Evaluación inicial  

Los antecedentes son importantes, no debemos dejar de recordar la posibilidad del abuso infantil en los niños menores de 4 años.  

Extensión  

Tener en cuenta la diferencia cefalopodálica con respecto al adulto; la regla de los nueve modificada o la de Pulansky y Tennison, suelen ser de gran utilidad.  

Vía aérea  

Los niños pueden presentar signos de lesión inhalatoria más precozmente que los adultos. 

La intubación endotraqueal está indicada cuando se sospecha el compromiso de la vía aérea supraglótica. La intubación debe ser efectuada por alguien bien entrenado (anestesiólogo pediátrico). La laringe del niño está ubicada más hacia proximal que en el adulto; lo cual requiere una mayor angulación de la cánula. Esta diferencia anatómica necesita un experto en niños. El diámetro de las narinas puede ser usado para elegir el tubo a colocar. Intentar fallidas repeticiones de intubación, producen más edema en la vía aérea superior.

 La traqueostomía nunca está indicada, es preferible colocar una aguja gruesa percutánea transitoria. Todo niño con sospecha de lesión inhalatoria debe ser trasladado lo antes posible a una Unidad de Quemados Pediátrica.  

Circulación  

Todo niño con quemaduras mayores al 10% de la superficie corporal, de cualquier tipo de profundidad, debe ser internado porque requiere colocación de vía venosa. En los niños siempre se debe colocar una sonda nasogástrica, porque con el llanto tragan mucho aire.

 La fórmula para las primeras 24 horas es: 3 a 4 ml x Kg x SCQ de Ringer-Lactato; la mitad de lo calculado se pasa en las primeras 8 horas y la mitad restante en las siguientes 16 horas. 

Hay que recordar la hipoglucemia posible; al 2° día, al Ringer-Lactato es recomendable agregar 5% de glucosa. Los requerimientos de mantenimiento son: 100 ml x Kg x los primeros 10 kilos de peso corporal + 50 ml x Kg x los 11 a 20 kilos + 20 ml x Kg desde los 20 kilos hacia arriba.  

Ejemplo de un niño de 23 kilos  

1000 ml + 500 ml + 60 ml = 1.560 ml para 24 horas de mantenimiento. Recordar que las fórmulas son sólo estimativas. La vía intraósea es una alternativa válida para tratar de salvar la vida, cuando no se encuentra una vena permeable y se realiza en la tuberosidad anterior de la tibia con una cánula gruesa. La diuresis en niños con peso menor de 30 kilos debe ser de 1 ml x Kg X hora. Por encima de 30 kilos debe ser entre 30 a 50 ml por hora.  

Cuidado de la herida  

Recordar que hay que detener el proceso de la quemadura; retirar las ropas; hacer un examen completo corporal, para determinar la extensión y la profundidad, y cubrir con compresas estériles. No usar tópicos locales. Abrigar al paciente para que no entre en hipotermia.  

Escarotomía

 Es igual que en el adulto, sólo recordar que el niño se agota fácilmente desde el punto de vista respiratorio, por lo cual las quemaduras profundas circunferenciales en tórax, requieren siempre una escarotomía. Para determinar la circulación en los miembros, es necesario disponer de un Doppler.