SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

 

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA

Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS

          V GENERACIÓN

SÍNDROME CORONARIO AGUDO 

POR: TSUP. Eduardo Contreras Sánchez

PROFESOR: Lic. Jaime J Charfen,

                                                               FEBRERO, 2019         

1. SCA sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST): síndrome clínico provocado por la reducción aguda o progresiva del flujo coronario (angina inestable, AI) que puede originar necrosis miocárdica, reflejada por la elevación de los marcadores de necrosis en sangre, sin elevación reciente del segmento ST en ECG (infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, IAMSEST). Los enfermos con AI/IAMSEST son un grupo heterogéneo debido a los complejos mecanismos patogénicos de la enfermedad que incluyen trombosis sobre una placa de ateroma preexistente que se rompe, estenosis progresiva de la arteria, espasmo de la arteria, que ocasionan aporte insuficiente de oxígeno en relación a las necesidades del miocardio.

2. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST): síndrome clínico provocado por cese del flujo sanguíneo en la arteria coronaria debido a su oclusión que origina necrosis del miocardio, reflejada por la elevación de los marcadores de necrosis miocárdica y elevación persistente del segmento ST en ECG.

SCA sin elevación del segmento ST

1. Síntomas: dolor torácico de características anginosas o su equivalente . A diferencia de la angina de pecho estable, el dolor no cede en 5 min después de desaparecer los factores que provocan el dolor o después de tomar nitrato VSl, sino que persiste y puede aparecer también en reposo. Puede acompañarse de palpitaciones.

2. Clasificación del dolor en AI/SCASEST:

1) angina en reposo: dolor anginoso en reposo que dura >20 min

2) angina de novo: dolor anginoso que aparece por primera vez en el último mes y cuya intensidad es de clase III según SCC

3) angina progresiva: dolor anginoso preexistente que aparece más frecuentemente y con menor esfuerzo físico, dura más tiempo, incrementa por lo menos una clase de SCC y corresponde por lo menos a la clase III de SCC

Tabla 5-1. Clasificación de la intensidad de la angina de pecho según la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Clase I — actividad física normal (como caminar en terreno plano, subir escaleras) no provoca dolor. El dolor anginoso aparece con un esfuerzo más intenso o prolongado, relacionado con el trabajo u ocio.

Clase II — pequeña limitación de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece: – al caminar rápidamente en terreno plano o subir escaleras rápidamente – al subir cuestas – al caminar en terreno plano o subir escaleras, después de comer, cuando hace frío, hace viento, con estrés emocional o solamente en las primeras horas después de despertarse – después de caminar >200 m en terreno plano y al subir escaleras más de una planta a ritmo normal y en condiciones normales.

Clase III — limitación importante de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece después de caminar 100-200 m en terreno plano o al subir una planta por escaleras a ritmo normal y en condiciones normales.

Clase IV — cualquier actividad física provoca dolor anginoso, que puede también aparecer en reposo

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

IAMCEST ocurre más frecuentemente entre las 6:00 y las 12:00 de la mañana. Parte de los enfermos muere antes de llegar al hospital, sobre todo a consecuencia de fibrilación ventricular. En ~10 % de los casos el curso es poco sintomático y se diagnostica después de varios días o semanas e incluso meses por ECG y las pruebas de imagen.

1. Síntomas

1) Dolor torácico, en general muy intenso, con sensación de disnea, quemante, opresivo (en un 10 % de los casos agudo, punzante, similar al pleurítico). Se percibe en una zona más amplia (localización e irradiación como en el dolor anginoso. Dura >20 min y aumenta progresivamente. No cede tras administración del nitrato sub lingual. El dolor puede estar localizado en el epigastrio o en el cuadrante abdominal superior derecho, acompañado de náuseas e incluso vómitos (más a menudo en el infarto de la cara inferior). En personas mayores o enfermos diabéticos el dolor puede ser menos característico o estar ausente.

2) Disnea: más frecuente en personas ancianas o con infarto extenso que provoca insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo. A veces acompañada de tos con expectoración (en casos extremos de edema pulmonar el esputo es espumoso y rosado).

3) Debilidad, vértigo, presíncope o síncope. En general provocados por bajo gasto cardíaco o arritmia.

4) Palpitaciones: en taquiarritmias.

5) Inquietud, ansiedad o sensación de muerte inminente sobre todo en los enfermos con dolor torácico intenso.

2. Signos

1) Febrícula (menos frecuente fiebre). En la mayoría de los enfermos en las primeras 24-48 h, sobre todo en infarto de miocardio extenso.

2) Palidez de la piel y sudoración en casos de dolor intenso; cianosis periférica cuando se desarrolla shock cardiogénico.

3) Taquicardia (más a menudo >100/min, que mejora cuando cede el dolor); arritmia (sobre todo extrasístoles ventriculares); bradicardia (en un 10 % de los enfermos, sobre todo en el infarto inferior).

4) Cambios en la auscultación cardíaca: ritmo de galope; a menudo soplo sistólico transitorio provocado por disfunción del músculo papilar secundaria a la isquemia (más a menudo en el infarto de la cara inferior) o por dilatación del ventrículo izquierdo; soplo sistólico fuerte en el ápex que aparece de manera repentina, más a menudo provocado por ruptura del músculo papilar (en general síntomas del shock); soplo similar pero más fuerte en el margen izquierdo del esternón en caso de ruptura del septo interventricular; roce pericárdico en los infartos extensos (habitualmente en el 2.o o 3.er día).

5) Estertores en auscultación pulmonar en caso de insuficiencia del ventrículo izquierdo.

6) Síntomas de la insuficiencia del ventrículo derecho: hipotensión, dilatación de las venas yugulares, en el infarto del ventrículo derecho (puede acompañar el infarto de la cara inferior).

Exploraciones complementarias

1. ECG en reposo: cambios en ≥2 derivaciones contiguas (grupos de derivaciones contiguas: V1-V6 – cara anterior; II, III, aVF – cara inferior; I, aVL – cara lateral y ápex; Vr3, Vr4 – cara libre del ventrículo derecho).

1) En AI/IAMSEST:

a) descenso del segmento ST (menos frecuente ascenso transitorio); tiene valor diagnóstico la infradesnivelación del segmento ST horizontal o descendente de ≥0,05 mV, de nueva aparición

b) onda T negativa (>0,1 mV de profundidad; riesgo mayor si ≥0,2 mV) o positivización de las ondas T previamente negativas; la aparición de una onda T aplanada es un cambio poco específico

c) ECG normal en 30-50 % de los enfermos.

2) En IAMCEST:

a) evolución típica de los cambios desde unas horas hasta unos días con aparición de ondas T altas y picudas (raramente perceptibles) → elevación horizontal o convexa del segmento ST (onda P tiene valor diagnóstico la elevación persistente del segmento ST en el punto J en las derivaciones V2-V3 de ≥0,2 mV en varones ≥40 años y ≥0,25 mV en varones <40 años y de ≥0,15 mV en mujeres, en las demás derivaciones de ≥0,1 mV) → aparición de ondas Q patológicas con reducción de la altura de las ondas R (con mayor frecuencia ausencia de ondas Q en caso de reperfusión o de infarto de pequeño tamaño) → regreso de los segmentos ST a la línea isoeléctrica → mayor reducción de la altura de las ondas R, profundización de las ondas Q y aparición de las ondas T negativas, probable localización del infarto según la localización de los cambios en ECG 

b) bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRI) de nueva aparición → sospechar el infarto agudo de miocardio, si se presentan complejo QS en V1-V4 y ondas Q en V5 y V6 o regresión de la onda R en las derivaciones precordiales.

Tabla 5-7. Localización probable del infarto según los cambios del ECG

Derivaciones del ECG	Localización del infarto
V1-V4	Cara anterior del ventrículo izquierdo, septo interventricular, ápex
I, aVL, V5-V6	Cara lateral del ventrículo izquierdo, ápex
II, III, aVF	Cara inferior del ventrículo izquierdo
V1-V3 (ondas R altas), V7-V9 (elevación típica de ST y ondas Q)	Cara posterior del ventrículo izquierdo
Vr3-Vr4 (elevación de ST de ≥0,05 mV)	Ventrículo derecho
En un 50-70 % de los IAMCEST de la cara inferior se observa descenso del segmento ST “especular” en las derivaciones de la cara anterior o lateral; en un 40-60 % de los infartos de la cara anterior; se relaciona con una mayor área del infarto y peor pronóstico.

Los análisis de sangre en el infarto agudo de miocardio revelan:

1) elevación del marcador de necrosis miocárdica (posible también en la AI, pero en ese caso no supera el punto de corte para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio):

a) troponina T (cTnT) 10-14 ng/l (dependiendo del método); troponina I (cTnI) 9-70 ng/l (dependiendo del método)

b) nivel de CK-MB (CKMBmass) >5-10 µg/l (dependiendo del método) utilizado solamente si no es posible determinar la cTn

c) la determinación de la actividad de CK-MB y mioglobina actualmente ya no se utiliza en el diagnóstico del infarto de miocardio

2) aumento de la VHS hasta 60 mm en la 1.a h, en general en el 2.º día del infarto y se mantiene durante 2-3 semanas; elevación del nivel plasmático de fibrinógeno y proteína C-reactiva; leucocitosis con predominio de neutrófilos, en general hasta 15 000/µl, el pico entre el 2.º y 4.o día, normalización después de 7 días.

3. Radiografía de tórax: puede revelar signos de otras enfermedades que provocan dolor torácico o signos de insuficiencia cardíaca.

4. Ecocardiografía en reposo: puede revelar alteraciones segmentarias isquémicas de la motilidad de las paredes cardíacas (ya a los pocos segundos tras la oclusión de la arteria; no permite distinguir el infarto agudo del antiguo o de los cambios por la isquemia), complicaciones mecánicas del infarto (ruptura de la pared libre o del septo interventricular, taponamiento cardíaco, insuficiencia mitral aguda, trombo intraventricular), signos del infarto e insuficiencia del ventrículo derecho, signos de otras enfermedades que provocan dolor anginoso.

5. Coronariografía: revela lesiones en las arterias coronarias responsables de IM/IAMSEST o IAMCEST (habitualmente oclusión de la luz arterial). Permite valorar la necesidad y posibilidades del tratamiento invasivo.

Criterios diagnósticos

El término “infarto de miocardio” no incluye la muerte de miocardiocitos relacionada con el daño mecánico (p. ej. durante la derivación coronaria), insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, cardioversión, ablación, sepsis, miocarditis, toxinas cardíacas o enfermedades infiltrativas.

1) Síntomas, en general el dolor torácico.

2) ECG de 12 derivaciones en reposo: realizar inmediatamente en cada paciente. Es necesario para diagnosticar y decidir el tratamiento. La elevación de los segmentos ST ayuda a seleccionar a los enfermos que precisan tratamiento inmediato de reperfusión. Si no se puede diagnosticar IAMCEST basándose en el primer ECG y los síntomas persisten y existe alta probabilidad de IAMCEST → repetir ECG cada 5-10 min o monitorizar de manera continua la posición del segmento ST. En los enfermos con IAMCEST en la cara inferior realizar ECG de las derivaciones Vr6-Vr4 para detectar el infarto del ventrículo derecho.

3) Determinación del nivel de troponinas en sangre (u otro marcador de necrosis miocárdica). Si está disponible un test de troponinas de alta sensibilidad → aplicar el protocolo de confirmación o exclusión rápida . La primera determinación de troponinas se puede realizar a la cabecera del paciente (test rápido, semicuantitativo), pero las siguientes determinaciones se deben realizar en el laboratorio con métodos más precisos. Además solicitar inmediatamente las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma completo, INR y TTPa, electrólitos (incluido el nivel de magnesio), urea y creatinina, glucosa, lipidograma.

2. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio: elevación de marcador de necrosis del miocardio (especialmente de troponina) en la sangre + ≥1 de los siguientes:

1) síntomas clínicos de isquemia miocárdica

2) cambios en el ECG que indican isquemia aguda, como nuevos cambios en ST-T o BRI de (probablemente) nueva aparición

3) aparición de ondas Q patológicas en ECG

4) evidencia de pérdida del miocardio viable en las pruebas de imagen o alteraciones segmentarias de la motilidad de las paredes cardíacas de nueva aparición

5) trombo en la arteria coronaria en la angiografía o en la autopsia.

3. Criterios diagnósticos del infarto de miocardio periprocedimiento:

1) infarto relacionado con intervención coronaria percutánea: en las primeras 48 h tras la intervención, elevación del nivel de troponina 5 veces por encima del punto de corte (o aumento del nivel de troponina en >20 % si el valor basal era elevado y así permanece o está disminuyendo) y además aparecen síntomas de isquemia miocárdica o se confirma la isquemia en ECG, angiografía o prueba de imagen

2) infarto relacionado con la derivación coronaria: en las primeras 48 h tras la intervención la elevación del nivel de troponina 10 veces por encima del punto de corte junto con ondas Q patológicas, o BRI de nueva aparición, u oclusión del nuevo puente aortocoronario o de la arteria coronaria nativa confirmada angiográficamente, o evidencia en una prueba de imagen de nueva pérdida de miocardio previamente sano.

4. Criterios de infarto de miocardio antiguo:

1) aparición de nuevas ondas Q patológicas junto con o sin síntomas

2) confirmación en una prueba de imagen de pérdida de miocardio sano, que aparece delgado y sin contractilidad, si no hay otra causa que lo explique.

Reglas generales

Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. Se puede trasladar al paciente de alto riesgo a una planta normal después de ≥24 h sin síntomas de isquemia miocárdica, arritmias importantes ni inestabilidad hemodinámica.

1. Observación: ECG de manera continua durante 24-48 h desde el ingreso al hospital y valorar el estado del paciente frecuentemente, vigilando su estado de conciencia, presión arterial, balance hidroelectrolítico, función cardíaca y respiratoria 

2. Valorar el riesgo de muerte o de infarto de miocardio utilizando:

1) criterios de riesgo según la Sociedad Americana de Cardiología

a) muy alto: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico recurrente o dolor torácico persistente, resistente al tratamiento conservador, arritmias de riesgo vital o paro cardíaco, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda con angina de pecho resistente o con cambios en el segmento ST, cambios dinámicos recurrentes en el segmento ST o en la onda T, especialmente con elevación transitoria del segmento ST

b) alto: aumento o disminución del nivel de troponinas cardíacas correspondiente a un infarto de miocardio, cambios dinámicos en el segmento ST o en la onda T (sintomáticos o asintomáticos), >140 ptos. en la escala GRACE

c) intermedio: diabetes mellitus, insuficiencia renal (TFG estimada <60 ml/min/1,73 m2), FEVI <40 % o insuficiencia cardíaca congestiva, angina posinfarto temprana, ICP reciente, antecedentes de derivación coronaria, riesgo de >109 y <140 ptos. en la escala GRACE o

2) en la escala de riesgo, p.ej. escala GRACE (GRACE Risk Score  o escala de Antman (TIMI Risk Score).

Escala GRACE 1.0 de riesgo en síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Factor		Puntos
Edad		La calculadora que computa los puntos en total está disponible en la página www.outcomes.org/grace (los valores al ingreso y al alta se computan de forma separada)
Frecuencia cardíaca en reposo
Presión arterial sistólica
Nivel sérico de creatinina
Clase funcional de insuficiencia cardíaca en la escala Killipa
Paro cardíaco al ingresob
Cambios en el segmento ST
Niveles iniciales de los marcadores de necrosis miocárdica
ICP durante la hospitalizaciónc
CABG durante la hospitalizaciónc
Infarto de miocardio antiguoc

Riesgo de muerte intrahospitalaria según la puntuación total en el momento de ingreso
Puntuación	Riesgo (%)	Clase de riesgo
≤108	<1 %	Bajo
109-140	1-3 %	Moderado
>140	>3 %	Alto
Riesgo de muerte a los 6 meses según la puntuación total al alta
≤88	<3 %	Bajo
89-118	3-8 %	Moderado
>118	>8 %	Alto
a Al alta se valora la insuficiencia cardíaca congestiva. b No se valora al alta. c Factores accesorios valorados solamente al alta. CABG — derivación coronaria, ICP — intervención coronaria percutánea

En el caso de pacientes con riesgo muy alto el traslado se hará inmediatamente, en casos de riesgo alto el mismo día, cuando el riesgo sea moderado en un período de 3 días, y en aquellos de riesgo bajo valorar la necesidad del traslado.

3. Oxígeno: administrar oxígeno a todos los enfermos con SaO2 <95 %: monitorizar con pulsioxímetro. En caso del resultado anormal realizar gasometría arterial.

4. No utilizar tratamiento fibrinolítico.

5. Valorar el riesgo de sangrado (p.ej. en la escala CRUSADE – www.crusadebleedingscore.org). En caso de alto riesgo utilizar fármacos antiagregantes y anticoagulantes de mejor perfil riesgo-beneficio y eventualmente coronariografía e ICP de acceso radial. En enfermos con riesgo elevado de sangrado digestivo (p. ej. con antecedentes de úlcera o hemorragia gastrointestinal, tratamiento anticoagulante, uso crónico de AINEo glucocorticoides, o cumplimiento de ≥2 criterios: edad ≥65 años, dispepsia, reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, consumo crónico de alcohol) utilizar un IBP.

Tratamiento antisquémico y estabilizante de la placa de ateroma

1. Nitratos: inicialmente preparado de corta duración (p. ej. nitroglicerina en aerosol; en Chile disponible solo por vía sublingual o iv.), después de ingresar al enfermo al hospital: nitroglicerina en perfusión iv.: dosis inicial 5-10 µg/min, aumentando en 5-20 µg/min cada 3-5 min hasta que ceda el dolor anginoso o aparezcan reacciones adversas (cefalea o hipotensión). Si es necesaria perfusión iv. durante más de 24-48 h, hacer una pausa de ~10 h al día. Después de controlar el dolor se puede sustituir la perfusión iv. por nitrato en preparado oral. Preparados y dosificación , contraindicaciones y reacciones adversas.

. Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho

Fármaco	Preparados	Dosificacióna	Tiempo de funcionamiento
Nitroglicerina	Aerosol	0,4 mg	1,5-7 min
	Comprimido de liberación prolongada	6,5-15 mg 2 × d	4-8 h
	Ungüento	2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d	4-6 h
	Sublingual (en Chile)	0,6 mg
Dinitrato de isosorbida	Comprimido	5-10 mg	Hasta 60 min
Mononitrato de isosorbida	Comprimido	10-40 mg 2 × d	Hasta 8 h
	Comprimido de liberación prolongada	50-100 mg 1 × d	12-24 h
	Cápsulas de liberación prolongada	40-120 mg 1 × d

2. β-bloqueantes: utilizar siempre que no haya contraindicaciones. Inicialmente se pueden administrar iv. (p. ej. metoprolol 2,5-5 mg durante 2 min), sobre todo en los enfermos de alto riesgo pero sin insuficiencia cardíaca. Después se sustituye el preparado iv. por uno oral para mantener la frecuencia cardíaca a 50-60/min. Dosificación VO, contraindicaciones y reacciones adversas .

3. Calcioantagonistas: indicados en los enfermos con isquemia del miocardio persistente o recurrente si no pueden recibir β-bloqueantes. Utilizar diltiazem o verapamilo (si no presenta disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo ni otra contraindicación). Si el tratamiento con nitrato y β-bloqueante en dosis plenas toleradas no controla la isquemia → se puede añadir calcioantagonista de larga duración del grupo de dihidropiridina (no asociar diltiazem o verapamilo con β-bloqueante). Dosificación, contraindicaciones y reacciones adversas .

4. IECA: utilizar en las primeras 24 h en los enfermos sin contraindicaciones, con presión arterial elevada a pesar del tratamiento, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI≤40 %), diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. Indicado también en los demás enfermos. En caso de intolerancia a IECA se puede sustituir por ARA-II. Preparados y dosificación

. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco	Dosificación
β-bloqueantes
Acebutolol	400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolol	25-100 mg 1 × d
Betaxolol	5-20 mg 1 × d
Bisoprolol	2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol	100-400 mg 1 × d
Carvedilol	6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol, preparados de liberación estándar	25-100 mg 2 × d
Preparados de liberación prolongada	50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol	5 mg 1 × d
Pindolol	5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d
Propranolol	40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino	2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem, preparados de liberación estándar	30-60 mg 3 × d
Preparados de liberación prolongada	90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino	5-10 mg 1 × d
Isradipino	2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d
Lacidipino	4-6 mg 1 × d
Lercanidipino	10-20 mg 1 × d
Nitrendipino	10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo, preparados de liberación estándar	40-120 mg 3-4 × d
Preparados de liberación prolongada	120-240 mg 1-2 × d
Diuréticos
Amilorida, preparados combinados	2,5-5 mg 1-2 × d
Clortalidona	12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida	12,5-50 mg 1 × d
Indapamida, preparados de liberación estándar	2,5 mg 1 × d
Preparados de liberación prolongada	1,5 mg 1 × d
Clopamida	5-20 mg 1 × d
Espironolactona	25-50 mg 1-2 × d
Torasemida	2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril	5-20 mg 1-2 × d
Quinapril	5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril	2,5-5 mg 1 × d
Enalapril	2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril	5-20 mg 1 × d
Captopril	25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril	10-40 mg 1 × d
Perindopril	4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril	2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril	2-4 mg 1 × d
Zofenopril	30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
ARA-II
Eprosartán	600 mg 1 × d
Irbesartán	150-300 mg 1 × d
Candesartán	8-32 mg 1 × d
Losartán	25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Telmisartán	20-80 mg 1 × d
Valsartán	80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
Lisinopril + amlodipino	[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
Perindopril + amlodipino	[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d
	[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d
	[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d
Ramipril + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d
Ramipril + felodipino	[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
	[5+5 mg] 1 × d
Trandolapril + verapamilo	[2+180 mg] 1× d
ARA-II + calcioantagonista
Candesartán + amlodipino	[8+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
Losartán + amlodipino	[50+5 mg] [100+5 mg] [50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
Telmisartán + amlodipino	[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
Valsartán + amlodipino	[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d
IECA + diurético tiacídico/tiazida-like
Cilazapril + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] 1 × d
Quinapril + hidroclorotiazida	[10+12,5 mg] 1 × d
	[20+12,5 mg] 1 × d
Enalapril + hidroclorotiazida	[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d
	[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
Lisinopril + hidroclorotiazida	[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
Perindopril + indapamida	[2,5+0,625 mg] 1× d
	[4+1,25 mg] 1 × d
	[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d
	[5+1,25 mg] 1 × d
	[10+2,5 mg] 1× d
Ramipril + hidroclorotiazida	[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
	[5+25 mg] 1 × d
Zofenopril + hidroclorotiazida	[30+12,5 mg] 1 × d
ARA-II + tiacida
Candesartán + hidroclorotiazida	[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d
	[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
Losartán + hidroclorotiazida	[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
	[100+12,5 mg] 1 × d
	[100+25 mg] 1 × d
Telmisartán + hidroclorotiazida	[40+12,5 mg] 1 × d
	[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
Valsartán + hidroclorotiazida	[80+12,5 mg] 1 × d
	[160+12,5 mg] 1 × d
	[160+25 mg] 1 × d
	[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d
Diurético tiazida-like + calcioantagonista
Indapamida + amlodipino	[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + IECA
Bisoprolol + perindopril	[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + tiacida
Nebivolol + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
β-bloqueante + calcioantagonista
Bisoprolol + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
Calcioantagonista + estatina
Amlodipino + atorvastatina	[5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
	[5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d
Amlodipino + rosuvastatina	[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d
β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
Bisoprolol + ácido acetilsalicílico	[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
Preparados basados en una combinación de 3 fármacos hipotensores
Perindopril + indapamida + amlodipino	[5+1,25+5 mg] [10+1,25+5 mg] [5+2,5+10 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d
Perindopril + amlodipino + indapamida	[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d
Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d

 Dosis indicada de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de los bloqueantes del receptor de la angiotensina II (ARA-II)

Fármacoa	Dosificación (VO)
IECA
Benazeprilb	10-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis
Quinapril	10-80 mg 1 × d o repartido en 2 dosis
Cilazapril	2,5-5 mg 1 × d
Enalapril	5-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis
Imidaprilb	5-20 mg 1 × d
Captopril	25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril	10-40 mg 1 × d
Moexiprilb	7,5-30 mg 1 × d o repartido en 2 dosis
Perindopril	4 (5)-8 (10) mg 1 × d
Ramipril	2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril	2-4 mg 1 × d
ARA II
Losartán	50-100 mg 1 × d
Valsartán	80-320 mg 1 × d
Candesartán	8-32 mg 1 × d
Telmisartán	40-80 mg 1 × d
Irbesartán	150-300 mg 1 × d
Eprosartánb	600-800 mg 1 × d
Olmesartán	20-40 mg 1 × d

5. Morfina: 3-5 mg iv. en caso de dolor anginoso intenso persistente a pesar del tratamiento anteriormente descrito, aparición de edema agudo de pulmón o agitación.

6. Estatina: utilizar en todos los enfermos en dosis altas, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente pronto después del ingreso hospitalario. Nivel deseado de colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Tratamiento anticoagulante

Preparados y dosificación de los fármacos anticoagulantes 

 Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en enfermos con SCA sin elevación del segmento ST según las guías ESC 2007 y 2011

Fármaco	Dosificación
Antiagregantes orales
Ácido acetilsalicílico	Dosis de carga (sin tratamiento previo con este fármaco) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar), después 75-100 mg/d a largo plazo
Clopidogrela,b	Dosis de carga 300 mg (600 mg en caso de un efecto terapéutico más rápido, p. ej. antes de la ICP urgente), después 75 mg/d
Prasugrela,c	Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × d
Ticagrelora,c	Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d
Anticoagulantes
Fondaparinuxd	2,5 mg VSc cada 24 h
Enoxaparinac,e	1 mg/kg VSc cada 12 hb
Heparina no fraccionadaf	60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h) en perfusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN
Bivalirudinag	En caso de estrategia invasiva urgente 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en perfusión continua hasta las 4 h después de la intervención

Tratamiento invasivo

La elección del método de revascularización invasiva (intervención coronaria percutáneao derivación coronaria) depende del estado del enfermo, del resultado de la coronariografía (criterios anatómicos como en los enfermos en estado estable  y de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Realizar la intervención coronaria percutánea de la lesión responsable de la isquemia, inmediatamente después de la coronariografía, mientras que la derivación coronaria a los pocos días tras la estabilización del estado del paciente. La decisión sobre el método de revascularización la debe hacer el equipo cardíaco teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Se recomienda realizar la intervención coronaria percutánea con acceso radial e implantando DES de nueva generación.

Tratamiento prehospitalario

1. Los enfermos que anteriormente tomaban nitroglicerina para controlar el dolor anginoso, en caso de dolor torácico deben tomar 1 dosis de nitroglicerina VSl (pueden tomar las dosis subsiguientes con supervisión médica). Si el dolor torácico no cede o aumenta en 5 min → el enfermo o su acompañante deben solicitar valoración médica inmediata. El paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio debe ser trasladado al hospital en una ambulancia asistida.

2. El personal de ambulancia debe administrar al enfermo AAS (150-300 mg, preferiblemente en forma de comprimido no cubierto, masticándolo), siempre y cuando no existan contraindicaciones y el enfermo no ha tomado AAS con anterioridad.

3. En caso de indicaciones en la fase prehospitalaria se deben utilizar: oxígeno, nitratos, morfina, clopidogrel, β-bloqueante VO y (después de acordarlo con el laboratorio de hemodinámica) anticoagulantes (→más adelante).

4. Si el médico de la ambulancia diagnostica IAMCEST basándose en el ECG de 12 derivaciones, y no se puede transportar rápidamente al centro con la posibilidad de intervención coronaria percutánea rápida (el tiempo desde el primer contacto médico hasta el momento de hacer la intervención coronaria percutánea sería >120 min) → se puede considerar la fibrinólisis prehospitalaria. No obstante, es preferible que el paciente esté hospitalizado en un centro que disponga de posibilidad de coronariografía y una eventual intervención coronaria percutánea.

5. El transporte directo al centro en el que existe la posibilidad de realizar rápidamente intervención coronaria percutánea/derivación coronaria está indicado especialmente en los enfermos con IAMCEST con insuficiencia cardíaca, en shock cardiogénico o con contraindicaciones para fibrinólisis.

Tratamiento hospitalario

Tratamiento en unidad de cuidados cardiológicos intensivos durante ≥24 h; después en otra planta en una cama con monitorización ECG durante las 24-48 h subsiguientes. El enfermo puede trasladarse a una planta de cardiología conservadora después de 12-24 h de estabilidad clínica, es decir con ausencia de síntomas de la isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca y arritmias con repercusión hemodinámica.

1. Oxígeno: administrarlo a todos los enfermos con SaO2 <95 %. Monitorizar con pulsioxímetro. En caso de valores alterados realizar gasometría arterial.

2. Nitratos: nitroglicerina VSl (0,4 mg cada 5 min si el dolor persiste, hasta 3 dosis), después continuación iv. (dosis como en el SCA sin elevación del segmento ST →más arriba). Utilizar si persisten los síntomas de isquemia miocárdica (sobre todo el dolor), insuficiencia cardíaca, presión arterial significativamente elevada (no utilizar de manera rutinaria en la fase inicial del IAMCEST). Contraindicaciones en el IAMCEST: presión arterial sistólica <90 mm Hg, bradicardia <50/min, taquicardia >100/min (en los enfermos sin insuficiencia cardíaca), sospecha de infarto de ventrículo derecho, ingesta previa de inhibidor de fosfodiesterasa en las últimas 24 h (en caso de avanafilo, sildenafilo o vardenafilo) o 48 h (en caso de tadalafilo).

3. Morfina: fármaco analgésico de elección en el IAMCEST a dosis de 4-8 mg iv. Las dosis subsiguientes de 2 mg cada 5-15 min hasta que el dolor ceda. Reacciones adversas: náuseas y vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria. Puede retrasar el efecto de los fármacos antiagregantes.

4. Antiagregantes

1) AAS inmediatamente 150-500 mg VO (150-300 mg si se planea intervención coronaria percutánea) o, si la administración VO es imposible, 250 mg iv. (80-150 mg si se planea intervención coronaria percutánea) 

a) prasugrel o ticagrelor en los enfermos en los que se hace intervención coronaria percutánea; dosificación como en SCA sin elevación del segmento ST 

b) clopidogrel en los enfermos en los que se hace intervención coronaria percutánea (si prasugrel y ticagrelor no están disponibles) y en los enfermos tratados con fibrinólisis o en los que no reciben tratamiento de reperfusión

2) bloqueante de la GP IIb/IIIa (abciximab o eptifibatida) utilizado de rescate o en caso de presentar el fenómeno de no reflujo o si hay complicaciones trombóticas). No administrar antes de la intervención .

5. β-bloqueantes: utilizar en los enfermos sin contraindicaciones manteniendo las precauciones. Administrar rápidamente VO (no utilizar β-bloqueante iv. de manera rutinaria), sobre todo en caso de taquiarritmia o presión arterial elevada (p. ej. metoprolol 50 mg 2 × d, después, si es bien tolerado, 100 mg 2 × d). Si no se puede utilizar β-bloqueante y es necesario bajar la frecuencia cardíaca en el curso de la fibrilación o flutter auricular o si persiste isquemia miocárdica → se puede utilizar calcioantagonista (diltiazemo verapamilo), salvo si se presenta disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o bloqueo AV(no utilizarlos de manera rutinaria). Si inicialmente existen contraindicaciones para el uso de β-bloqueantes, volver a valorar si desparecen durante la hospitalización para empezar el tratamiento crónico con β-bloqueante. Dosificación de los preparados orales, contraindicaciones y reacciones adversas 

6. Anticoagulantes: su elección y dosis dependen del método del tratamiento del IAMCEST: intervención coronaria percutánea, derivación coronaria, fibrinólisis o sin tratamiento de reperfusión →más adelante. Indicaciones independientes para el uso de heparina :

1) infarto extenso, infarto de la pared anterior, fibrilación auricular, trombo en el ventrículo izquierdo o shock cardiogénico → HBPM VSc en dosis anticoagulante  o HNF iv. (bolo 60 UI/kg, máx. 4000 UI → perfusión inicialmente 12 UI/kg/h, máx. 1000 UI/h). Si se planea derivación coronaria en 24 h → utilizar HNF

2) profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa → heparina en dosis profiláctica , hasta el momento de la movilización completa del enfermo.

7. IECA: utilizar ya en el 1.er día del infarto de miocardio si no hay contraindicaciones, especialmente en los enfermos con FEVI ≤40 % o con síntomas de insuficiencia cardíaca en la fase temprana del IAMCEST. Empezar con dosis baja y aumentarla progresivamente según la tolerancia del enfermo. Si el paciente no tolera ICEA (tos) →utilizar ARA-II. Preparados y dosificación de IECA/ARA-II .

8. Estatina: utilizar en todos los enfermos, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente pronto después del ingreso hospitalario. Nivel deseado de colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

9. Tranquilizantes: en caso de ansiedad severa considerar la administración de benzodiazepina de acción corta en la dosis eficaz más baja ,  A menudo la administración de opioide es suficiente. Actuación en caso de agitación o delirio

Tratamiento invasivo de reperfusión

1. El método preferible es la intervención coronaria percutánea: angioplastia de arteria coronaria con implantación de DES de nueva generación, a veces con aspiración previa de trombo; se recomienda el acceso radial, si el operador tiene una experiencia adecuada. No se recomienda intervención coronaria percutánea “facilitada”, es decir intervención coronaria percutánea precedida de administración de un fármaco fibrinolítico o bloqueante del receptor GP IIb/IIIa.

2. Indicaciones para la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria:

1) en todo paciente con indicaciones para el tratamiento de reperfusión: dolor o disconfort torácico de <12 h de duración y elevación persistente del segmento ST o BRI (probablemente) nuevo

2) enfermo en shock o con contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico, independientemente del tiempo del infarto de miocardio

3) evidencia de isquemia del miocardio persistente o arritmias que constituyen un riesgo vital, incluso si los síntomas desaparecieron antes de >12 h o cuando el dolor y cambios electrocardiográficos ceden y reaparecen (no hay consenso en cuanto a los beneficios de la intervención coronaria percutánea en este rango de tiempo en los enfermos estables sin síntomas de la isquemia persistente).

3. Indicaciones para la intervención coronaria percutánea de rescate, es decir, después del tratamiento fibrinolítico ineficaz si no desparecen los síntomas clínicos ni la elevación del segmento ST en ECG (reducción de la elevación de <50 %) en 60 min desde el principio de la administración del fármaco fibrinolítico: considerar realizar intervención coronaria percutánea tan rápido como sea posible.

4. Intervención coronaria percutánea después de tratamiento fibrinolítico eficaz: realizar en todos los enfermos si hay indicaciones por las características de las lesiones en las arterias coronarias, dentro de las 3-24 h desde el tratamiento fibrinolítico.

5. Indicaciones para la derivación coronaria:

• 1)no es posible proceder a la intervención coronaria percutánea, p. ej. por la localización/extensión de las lesiones en las arterias coronarias
• 2)intervención coronaria percutánea ineficaz
• 3)oclusión súbita de la arteria coronaria durante la cateterización
• 4) shock cardiogénico en enfermo con estenosis significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda o de 2-3 arterias coronarias
• 5) intervención necesaria por complicaciones mecánicas del infarto.

6. Tratamiento anticoagulante en los tratados con intervención coronaria percutánea primaria

1) HNF en inyección iv. a dosis estándar de 70-100 UI/kg (50-70 UI/kg en caso de uso de bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIa). Si durante la intervención coronaria percutánea se monitoriza el TTPa, ajustar la dosis de HNF para mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) de 250-300 s (200-250 s en caso de uso de bloqueante del receptor GP IIb/IIIa). Suspender la perfusión cuando haya finalizado el procedimiento.

2) Valorar, en vez de HNF, el uso de: bivalirudina en inyección iv. 0,75 mg/kg, después en perfusión iv. 1,75 mg/kg/h (independientemente del ACT) hasta 4 h desde el procedimiento o de enoxaparina en inyección iv. 0,5 mg/kg con o sin el bloqueante de GP IIb/IIIa.

3) No utilizar fondaparinux.

Tratamiento fibrinolítico

1. Indicaciones: imposibilidad de proceder a la intervención coronaria percutánea primaria en el tiempo recomendado.

2. Contraindicaciones:

1) absolutas: ictus hemorrágico o de mecanismo desconocido en cualquier momento de la vida; ictus isquémico en los últimos 6 meses; lesión o neoplasia (primaria o secundaria) del SNC; traumatismo grave reciente, intervención quirúrgica o traumatismo craneal en las últimas 3 semanas; hemorragia digestiva en el último mes; diátesis hemorrágica conocida; disección de aorta; punción de un vaso no compresible (p. ej. biopsia hepática, punción lumbar)

2) relativas: accidente isquémico cerebral transitorio en los últimos 6 meses, tratamiento con AVK (acenocumarol, warfarina), embarazo y primera semana del puerperio, resucitación traumática, hipertensión arterial resistente (presión sistólica >180 y/o diastólica >110 mm Hg), hepatopatía avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera gástrica activa.

3. Fármacos fibrinolíticos y tratamiento anticoagulante asociado . Empezar el tratamiento durante los primeros 30 min desde la llegada del equipo médico o desde la llegada del paciente al hospital. Utilizar preferiblemente los fármacos específicos para la fibrina (alteplasa, tenecteplasa). No administrar nunca estreptocinasa a un enfermo con antecedentes de tratamiento con estreptocinasa o anistreplasa. Todos los pacientes deben recibir también tratamiento antiagregante

4. En caso de oclusión persistente de la arteria o nuevo infarto con recurrencia de la elevación del segmento ST en ECG → trasladar al enfermo inmediatamente a un centro en el que se realizan intervenciones coronarias percutáneas. En caso de imposibilidad de proceder a la intervención coronaria percutánea de rescate y si el infarto es extenso y el riesgo de sangrado bajo → considerar volver a administrar fármaco fibrinolítico (pero no de estreptocinasa).

5. Complicaciones del tratamiento fibrinolítico: principalmente sangrado; en caso de estreptocinasa también reacciones alérgicas. En caso de sospecha de sangrado intracraneal suspender inmediatamente la administración de fármaco fibrinolítico, anticoagulante y antiagregante. Realizar una prueba de imagen , pruebas de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, Tiempo Protrombina, Tiempo  Tromboplastina Pparcial despues de la activacion, plaquetas, fibrinógeno, dímero D; repetirlas cada 2-6 h hasta que el sangrado esté controlado) y solicitar consulta neuroquirúrgica urgente. Administrar 2 uds. de Plasma Fresco Congelado cada 6 h durante 24 h. En caso de necesidad, también preparado de plaquetas y protamina si el enfermo ha recibido heparina no fraccionada.

6. Indicaciones para coronariografía en los enfermos tratados con fibrinólisis:

1) inmediatamente en caso de ineficacia o dudas sobre la eficacia del tratamiento fibrinolítico o en caso de isquemia recurrente y reoclusión después de fibrinólisis en principio eficaz

2) en el tiempo de 3-24 h desde el tratamiento fibrinolítico eficaz (indicadores de eficacia: reducción de la elevación del segmento ST de >50 % en 60-90 min, arritmias típicas durante reperfusión, desaparición del dolor torácico).

Manejo de los enfermos que no han recibido tratamiento de reperfusión

1. Además de los fármacos indicados para todos los enfermos con IAMCEST (→más arriba), entre otros, los antiagregantes (AAS y clopidogrel), utilizar anticoagulante: fondaparinux o enoxaparina o HNF, si fondaparinux no está disponible (dosificación como en los enfermos tratados con fibrinólisis →tabla 5-10).

2. Coronariografía: en los enfermos inestables, inmediatamente. En los enfermos estables se puede considerar realizarla antes del alta hospitalaria. En los enfermos que reciben fondaparinux antes de la coronariografía (y eventual intervención coronaria percutánea) administrar HNF iv. (85 UI/kg o 60 UI/kg en caso del uso simultáneo del bloqueante de GP IIb/IIIa).

COMPLICACIONES DEL INFARTO DE MIOCARDIO

arriba

1. Insuficiencia cardíaca aguda secundaria a necrosis e isquemia de una zona de miocardio extensa, arritmias o trastornos de conducción, complicaciones mecánicas del infarto. Síntomas y tratamiento →cap. 2.19.2.

2. Recurrencia de la isquemia o reinfarto de miocardio. Diagnóstico de reinfarto basándose en la elevación de los marcadores de necrosis ≥20 % en la muestra extraída a las 3-6 h tras la recurrencia de los síntomas comparado con la muestra extraída inmediatamente después la aparición de los mismos. El valor tiene que superar el LSN.

Tratamiento:

1) en caso de nueva elevación del segmento ST en ECG → inmediatamente tratamiento de reperfusión (invasivo o fibrinolítico)

2) en caso de recurrencia del dolor coronario después del tratamiento de reperfusión → intensificar el tratamiento conservador con nitrato y β-bloqueante; utilizar heparina (si no se ha hecho antes)

3) en caso de síntomas de inestabilidad hemodinámica → solicitar urgentemente cateterismo cardíaco

4) en caso de recurrencia de la elevación del segmento ST y dolor coronario y si es imposible hacer rápidamente coronariografía/intervención coronaria percutánea (preferiblemente a los 60 min tras la recurrencia del dolor) → se puede volver a aplicar tratamiento fibrinolítico.

3. Ruptura de la pared libre del corazón. En general en los primeros 5 días del infarto de cara anterior; raramente en los enfermos con hipertrofia del ventrículo izquierdo o con circulación colateral bien desarrollada. Síntomas: ruptura repentina → taponamiento cardíaco y parada cardíaca, con mayor frecuencia mortal; ruptura con progresión lenta → taponamiento cardíaco de aumento progresivo y síntomas de shock. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: farmacológico del shock e intervención quirúrgica inmediata.

4. Ruptura del septo interventricular. Habitualmente entre el día 3 y 5 del infarto. Síntomas: soplo holosistólico en el borde izquierdo del esternón de nueva aparición (si el defecto septal es amplio, el soplo será débil) y síntomas de la insuficiencia cardíaca izquierda y derecha de progresión rápida. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: el shock precisa balón de contrapulsación aórtica y monitorización hemodinámica invasiva; intervención quirúrgica necesaria en 24 h (habitualmente incluye resección de tejidos necróticos y reparación del defecto septal con un parche).

5. Ruptura del músculo papilar: entre el día 2 y 10 del infarto. Con mayor frecuencia se rompe el músculo papilar posterior del ventrículo izquierdo en el infarto de la cara inferior → insuficiencia mitral aguda. Síntomas: insuficiencia cardíaca de comienzo súbito, típico soplo holosistólico de elevada intensidad en el ápex con irradiación amplia. Diagnóstico: basándose en el cuadro clínico; confirmación ecocardiográfica. Tratamiento: quirúrgico, normalmente reemplazo valvular. La insuficiencia de la válvula mitral también puede ser consecuencia de la dilatación del anillo valvular y disfunción del aparato subvalvular por isquemia sin daño mecánico. En este caso el tratamiento de elección será la intervención coronaria percutánea y no una intervención quirúrgica.

6. Alteraciones del ritmo y de la conducción: además del tratamiento específico (→más adelante) corregir las posibles alteraciones electrolíticas (nivel de potasio deseado >4,0 mmol/l, magnesio >0,8 mmol/l) y ácido-base.

1) Extrasístoles ventriculares: muy a menudo el primer día del infarto. Habitualmente no precisan tratamiento antiarrítmico, salvo que provoquen empeoramiento hemodinámico. No está indicado el uso rutinario profiláctico de fármacos antiarrítmicos (p. ej. lidocaína).

2) Ritmo ventricular acelerado (<120/min): relativamente frecuente el 1.er día del infarto. Habitualmente no precisa administración de fármacos antiarrítmicos. No se relaciona con el aumento del riesgo de fibrilación ventricular. Puede ser síntoma de reperfusión eficaz.

3) Taquicardia ventricular no sostenida: habitualmente no provoca inestabilidad hemodinámica y no precisa tratamiento específico. En la fase tardía del infarto, especialmente en los enfermos con la FEVI disminuida, puede ser indicador del riesgo elevado de muerte súbita con necesidad de tratamiento farmacológico y procedimientos diagnósticos como en taquicardia sostenida.

4) Fibrilación ventricular → desfibrilación eléctrica inmediata. La fibrilación ventricular primaria (en las primeras 24-48 h desde la aparición de los síntomas) probablemente no empeora el pronóstico.

5) Taquicardia ventricular sostenida:

a) polimorfa → cardioversión eléctrica inmediata (como en la fibrilación ventricular); en caso de bradicardia o QT largo → electroestimulación cardíaca temporal; en caso de ineficacia de cardioversión está indicado procedimiento de revascularización inmediato

b) monomorfa → cardioversión eléctrica →cap. 25.18. Si está bien tolerada (presión arterial >90 mm Hg, sin dolor coronario ni edema pulmonar) → se puede tratar farmacológicamente antes del tratamiento eléctrico (aunque rara vez provoca regresión de la taquicardia): β-bloqueante (fármaco de primera elección) iv. Amiodarona: perfusión iv. 150 mg (o 5 mg/kg) durante 10 min; si es necesario, repetir cada 10-15 min (alternativamente 360 mg durante 6 h a 1 mg/min, después 540 mg durante las 18 h siguientes a 0,5 mg/min. Dosis total ≤1,2 g/d). Lidocaína: inyección iv. 1 mg/kg, después la mitad de esta dosis cada 8-10 min hasta una dosis máxima de 4 mg/kg o perfusión iv. 1-3 mg/min.

La taquicardia ventricular sostenida que aparece después de las primeras 48 h de la hospitalización requiere que se considere realizar estudios electrofisiológicos e implantación de cardioversor-desfibrilador implantable (CDI; indicaciones para la implantación del CDI después del infarto →cap. 2.6.9).

6) Fibrilación auricular (FA): con mayor frecuencia en enfermos de edad avanzada, con infarto previo de la pared anterior, área amplia de necrosis, insuficiencia cardíaca, otras alteraciones del ritmo y de la conducción, pericarditis posinfarto. Factores de mal pronóstico:

a) FA paroxística con frecuencia ventricular <110/min, sin alteraciones hemodinámicas → no precisan tratamiento inmediato

b) FA paroxística con frecuencia ventricular >110/min o inestabilidad hemodinámica → tratamiento para bajar la frecuencia ventricular →cap. 2.6.6

c) FA persistente que provoca alteraciones hemodinámicas o síntomas de isquemia miocárdica → cardioversión eléctrica. En caso de ineficacia → tratamiento de control de la frecuencia ventricular (amiodarona iv. o digoxina iv. en caso de insuficiencia cardíaca)

d) FA persistente sin repercusiones hemodinámicas ni síntomas de isquemia → tratamiento para frenar la frecuencia ventricular. Considerar las indicaciones de anticoagulación.

Intentar revertir al ritmo sinusal sobre todo en los enfermos sin fibrilación auricular previa.

7) Bradiarritmias:

a) bradicardia sinusal sintomática, pausas sinusales >3 s o bradicardia sinusal <40/min con hipotensión y síntomas de inestabilidad hemodinámica → atropina0,5-1,0 mg iv. (máx. 2 mg). En caso de persistencia → electroestimulación temporal

b) bloqueo AV 1.er grado → sin tratamiento

c) bloqueo AV 2.º grado tipo Wenckebach con alteraciones hemodinámicas → atropinay, en caso de ineficacia → estimulación cardíaca temporal

d) bloqueo AV 2.º grado tipo Mobitz II o bloqueo de 3.er grado → en general indicada electroestimulación cardíaca temporal; se puede evitar si la frecuencia cardíaca >50/min, los complejos QRS son estrechos y no hay síntomas de inestabilidad hemodinámica

e) alteraciones agudas de la conducción en las ramas del haz de His, que complican el infarto de miocardio y están relacionadas con aumento del riesgo de alteraciones de la conducción AV más avanzadas y muerte → considerar la cardioestimulación eléctrica temporal.

Indicaciones para la electroestimulación definitiva 

7. Aneurisma cardíaco: habitualmente en la cara anteroapical del ventrículo izquierdo en IAMCEST por oclusión completa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y área amplia de la necrosis. Con menor frecuencia en los enfermos con tratamiento de reperfusión. Empeora el pronóstico, provoca arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca y complicaciones tromboembólicas. En ECG elevación persistente del ST en V2-V4. Diagnóstico: basado en ecocardiografía. Tratamiento: utilizar anticoagulantes (si no hay contraindicaciones). En caso de taquiarritmia ventricular persistente o insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento conservador y a los métodos percutáneos invasivos → está justificada la resección del aneurisma y la derivación coronaria.

8. Ictus: en general después de 48 h de hospitalización. Factores predisponentes: ictus o accidente isquémico transitorio previo, derivación coronaria, edad avanzada, FEVI baja, FA, hipertensión arterial. Si la fuente del material trombótico está en el corazón (FA, trombo intracardíaco, segmentos acinéticos del ventrículo izquierdo) → utilizar AVK junto con heparina hasta conseguir valores deseados de INR 2-3 (reglas del tratamiento .

REHABILITACIÓN

1. Los enfermos con IAMCEST sin recurrencia de la isquemia, síntomas de insuficiencia cardíaca ni arritmias graves, no deben estar inmovilizados en cama >12-24 h. El enfermo puede salir de la cama y utilizar el retrete al lado de la cama 12 h después de ceder el dolor. El 2.o o 3.er día: ejercicios pasivos y sentarse en el sillón, el 4.o o 5.o día: ejercicios activos, desde el día 6: paseos y subir escaleras.

2. En el período de convalecencia es deseable un plan de rehabilitación cardíaca progresivo en los próximos 2-3 meses.