CUIDADOS NEONATALES

 

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA

Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS

          V GENERACIÓN

CUIDADOS  NEONATALES 

POR: TSUP. Eduardo Contreras Sánchez

PROFESOR: Lic. Jaime J Charfen

Todos los hospitales que proveen servicios de maternidad necesitan estar preparados para la reanimación, estabilización y transporte de neonatos enfermos y/o prematuros. Los hospitales sin servicio de maternidad deberían también estar preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos y/o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje en equipo puede mejorar la estabilidad global del neonato, su seguridad y su pronóstico

Introducción al Transporte del Neonato 

Idealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberían dar a luz en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; así, ellas tendrían acceso al cuidado materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 30% al 50% de los problemas neonatales que requieren cuidados intensivos no están presentes hasta el periodo intraparto tardío o neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estén preparados para reanimar y estabilizar a un neonato enfermo, y/o un prematuro inesperado. La adecuada preparación del personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educación y entrenamiento en reanimación y estabilización e inmediato acceso al equipo necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combinación de una evaluación y acciones adecuadas, como también la preparación, contribuirán a optimizar los esfuerzos en estabilización antes de la llegada del equipo de transporte. 

La meta de todos los equipos de transporte neonatal es transportar a un neonato adecuadamente estabilizado. Esta meta es alcanzada de la mejor manera cuando el cuidado es provisto a tiempo, de manera organizada y comprensiva por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud.

Debido a que el número de neonatos sanos rebasa al número de aquellos que nacen enfermos, en algunas ocasiones el personal de salud pueden tener dificultades para recordar que hacer con el recién nacido enfermo. La mnemotécnica “S.T.A.B.L.E.” fue creada para ayudar con la información que se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en el período post-reanimación y pre-transporte.

S por  GLUCOSA y CUIDADO SEGURO

 Esta sección revisa la terapia inicial de líquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos, neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. Se incluye las indicaciones para el uso de los catéteres umbilicales y su empleo seguro. El cuidado seguro del paciente, incluso la reducción de errores prevenibles, se enfatiza a lo largo de todo el programa. Siempre que es posible, se enfatiza en los métodos para proveer cuidado seguro. Este símbolo es usado a través del programa para llamar la atención en aspectos de seguridad y precauciones.

T por TEMPERATURA 

Esta sección revisa las necesidades térmicas especiales de los neonatos, incluyendo las formas en que pierden calor corporal, cómo reducir las pérdidas de calor, consecuencias de la hipotermia, métodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotérmicos.

A por VÍA AÉREA 

Esta sección revisa la evaluación de la dificultad respiratoria, cambios en las vías aéreas, detección y tratamiento del neumotórax, interpretación de gases sanguíneos, signos de falla respiratoria y cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral, parámetros iniciales de ventilación y evaluación básica de radiografías de tórax.

 B por PRESIÓN ARTERIAL

 Esta sección revisa la evaluación y tratamiento de las tres principales causas de choque en los neonatos: hipovolémico, cardiogénico, y séptico.

 L por EXÁMENES DE LABORATORIO

 Esta sección se enfoca principalmente en la infección neonatal e incluye la interpretación del conteo completo de células sanguíneas y el tratamiento antibiótico en una sospecha de infección. 

E por SOPORTE EMOCIONAL

 Esta sección revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a los familiares durante este periodo emocional y estresante. 

El ABCs . . . . Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato enfermo inesperado, frecuentemente preguntan “¿Por dónde empiezo?“ En cualquier situación de cuidado crítico, la evaluación rápida del neonato y la inmediata reanimación son necesarias. Cuando avancemos a través de la mnemotécnica de S.T.A.B.L.E., recuerde que el ABCs de la reanimación — Vía aérea, Respiración y Circulación — son la prioridad. Es por ello que la mnemotécnica de este programa esta basada en: ABC S.T.A.B.L.E. Un recurso excelente para la reanimación neonatal es el Texto de Reanimación Neonatal de la Asociación Americana del Corazón y la Academia Americana de Pediatría, también conocido como el Programa de Reanimación Neonatal o NRP . Sin embargo, un curso de reanimación no es un pre-requisito para participar en S.T.A.B.L.E., se recomienda que los participantes completen el NRP o un curso similar antes de estudiar este programa

Cuidado Seguro del Paciente

 Las personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas de salud. Los neonatos sanos son mucho mayor en número que los neonatos que nacen enfermos, pero el personal responsable del cuidado de la salud materna y del recién nacido debe estar preparado para atender a los neonatos enfermos y/o prematuros inesperados. La adecuada preparación incluye educación, adquisición de habilidades, equipo adecuado y entrenamiento del personal. Es también importante conocer como activar la cadena de mando para resolver problemas. El cuidado simple y estandarizado a través de protocolos de proceso y el uso de guías mejoran la efectividad del cuidado y seguridad del paciente y evitan confiar en la memoria. Los neonatos vulnerables requieren mayor tecnología, medicamentos, tratamientos y procedimientos – con lo cual aumenta el potencial de cometer un error. La sobrevida a corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que se tomen en las primeras horas y días después del nacimiento. Un diagnóstico certero, monitoreo y comunicación contribuye a la seguridad del paciente y a mejorar su sobrevida. Más información acerca de errores y eventos adversos serán discutidos en el módulo siete, Garantía de la Calidad. Un nacimiento seguro y calidad en el cuidado del paciente es la máxima prioridad para el Programa S.T.A.B.L.E. 

El Programa S.T.A.B.L.E. enfatiza la seguridad del paciente. Siempre que sea posible, se identifican áreas potenciales donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede tomar un cuidado adicional.

Glucosa — Guías Generales

 I. La mayoría de los neonatos que requieren ser transportados están demasiado enfermos para tolerar la alimentación por vía oral.

 Cuando un neonato está enfermo, existen buenas razones para no administrar el biberón, el seno materno o la alimentación por sonda. Los neonatos enfermos frecuentemente presentan dificultad respiratoria, situándolos en un nivel de riesgo aumentado para aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones. Cuando un neonato está respirando rápido o esta con respiración laboriosa, la succión, la deglución y la respiración son pobremente coordinadas. Además, algunas enfermedades, incluyendo la infección, pueden retardar el vaciamiento gástrico debido a un ileo intestinal. Un reflujo puede hacer que el contenido estomacal llegue al esófago y sea aspirado hacia los pulmones. Si el neonato experimenta niveles bajos de oxigenación en sangre y presión baja arterial durante el nacimiento, el flujo sanguíneo hacia el intestino puede ser reducido y hacer al intestino más susceptible a un daño isquémico.

 II. Proveer glucosa vía intravenosa (IV). 

Un componente importante en la estabilización del neonato es proporcionarle las necesidades energéticas con líquidos IV conteniendo glucosa. La glucosa es uno de los recursos energéticos principales del cuerpo, los aminoácidos son el otro. El cerebro del neonato necesita un suministro constante de glucosa para funcionar normalmente. Tan pronto como se determine que el neonato está enfermo se debe administrar glucosa contenida en las soluciones IV. Para los neonatos, los mejores sitios de inserción de catéteres periféricos IV son las venas de las manos, pies y cuero cabelludo. A veces puede ser difícil insertar un catéter IV, especialmente si el neonato esta en choque o si el personal ha tenido pocas oportunidades para desarrollar esta habilidad. Si se tiene dificultades en insertar un catéter periférico IV, recuerde que la vena umbilical puede ser utilizada para la administración de líquidos y medicamentos. La vena umbilical puede ser usualmente canalizada hasta la semana después del nacimiento.  

III. Algunos neonatos tienen riesgo incrementado de bajo nivel de azúcar (glucosa) sanguínea o “hipoglicemia.“

 Los prematuros (menores de 37 semanas de gestación), los neonatos pequeños para edad de gestación (PEG), los grandes para edad de gestación (GEG), los neonatos hijos de madre diabética (HMD), y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia. Además, algunos medicamentos administrados a la mujer embarazada incrementan el riesgo de hipoglicemia en el neonato. Estos medicamentos incluyen:

• Beta-simpaticomiméticos (tales como la terbutalina y ritodrina; utilizados para el tratamiento de una amenaza de parto prematuro); 
• Beta-bloqueadores (e.g. labetalol o propranolol, utilizados para el tratamiento de la hipertensión); 
• Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2)
• Benzotiazida, diuréticos
• Antidepresivos Tricíclicos cuando son administrados en el tercer trimestre.

Prematuros El glucógeno es almacenado en el hígado, corazón, pulmones y músculo esquelético. El contenido de glucógeno se incrementa lentamente durante los primeros dos trimestres del embarazo y la mayoría del glucógeno es elaborado y almacenado en el último mes del tercer trimestre. Al término, las reservas de glucógeno son aproximadamente del 5% al 8% del peso del hígado y músculo, y 4% del peso del músculo cardíaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy poco glucógeno, sus reservas de glucógeno son rápidamente depletadas, colocándolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia

Un feto crónicamente estresado puede usar la mayoría, si no toda, la glucosa transportada por la placenta para crecer y sobrevivir. Esto limita la habilidad de elaborar o almacenar glucógeno para su uso después del nacimiento. El riesgo de hipoglicemia en los neonatos a término PEG es estimado en el 25%, los prematuros PEG presentan mayor riesgo. Cuando se comparan con los neonatos de adecuado peso para edad de gestación (AEG) los neonatos PEG presentan tasas más elevadas de complicaciones, incluyendo la muerte.

Hiperinsulinemia

Grupos de Alto Riesgo Hijo de madre diabética (HMD)

 El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el 70% al 80% del nivel de glucosa materna. Dado que la insulina no cruza la placenta, el hijo de una madre diabética puede incrementar la producción de insulina en respuesta a los elevados niveles de glucosa. Cuando el cordón umbilical es cortado, el suministro de glucosa es detenido abruptamente, y los niveles de insulina en el neonato aún permanecen elevados. Esto puede causar que la glucosa disminuya rápidamente. 

Los niveles de insulina permanecen elevados por un período de días, durante los cuales la glucosa IV puede ser requerida.

 Neonatos grandes para edad de Gestación (GEG)

 Los neonatos GEG son definidos como aquellos con peso al nacer mayor que la percentil 90 para su edad de gestación. Un neonato GEG puede ser hiperinsulinémico aún si la madre no tiene el diagnóstico de diabetes por gestación o insulino-dependiente (en otras palabras, la madre no ha sido reconocida que es diabética, o puede haber causas genéticas de hiperinsulinemia). Dado que la insulina es la hormona principal del crecimiento en el feto, demasiada insulina puede causar que el feto sea más grande de lo normal para su edad de gestación.  

Incremento de la Utilización de la Glucosa:

 Grupos de Alto Riesgo

 Todos los neonatos enfermos incluyendo los prematuros y neonatos pequeños para edad de gestación así como los neonatos con infección, choque, enfermedad cardíaca y respiratoria, hipotermia, o hipoxia Bajo condiciones aeróbicas, cuando el contenido de oxígeno en la sangre es suficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada a energía. Neonatos enfermos o estresados tienen necesidades elevadas de energía y pueden rápidamente depletar sus reservas de glucógeno. Los neonatos hipóxicos (aquellos con entrega insuficiente de oxígeno a los tejidos, menor de lo que la célula necesita para funcionar normalmente), pueden recurrir a la glicólisis anaeróbica para la producción de energía. La glicólisis anaeróbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco rendimiento de energía. Por períodos de tiempo cortos – sólo minutos – este tipo de metabolismo puede proveer suficiente energía para sustentar la función celular

Signos de Hipoglicemia Algunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar signos. No obstante si el neonato esta enfermo o tiene factores de riesgo de hipoglicemia, es importante continuar el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la cama con tiras reactivas rápidas. Si se observan los siguientes signos, el azúcar en sangre puede estar bajo y el neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa intravenosa. Recuerde que muchos de estos signos pueden estar presentes también debido a otras condiciones clínicas:

• Temblores 
• Irritabilidad 
• Hipotonía 
• Letargia 
• Llanto débil o agudo
• Hipotermia
• Pobre succión / coordinación
• Taquipnea 
• Cianosis
• Apnea 
• Convulsiones

Terapia con Líquidos IV 

Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar Solución de Dextrosa al 10% (D10W), sin electrolitos, y a una velocidad de infusión de 80 ml por kilogramo por día (80 ml/kg/día). Esto provee glucosa a una infusión de 5.5 mg/kg/minuto lo cual es similar a la tasa de producción de glucosa por el hígado en neonatos sanos a término — 4 a 6 mg/kg/minuto.

En ausencia de condiciones relacionadas con la hiperinsulinemia, para neonatos con reservas limitadas de glucógeno o sin ellas (por ejemplo, prematuros y pequeños para edad de gestación), o aquellos con aumento significativo de la utilización de la glucosa, una infusión de 80 ml/kg/día de D10W, o 5.5 mg/kg/minuto, debería mantener los niveles de glicemia arriba 50 mg/dL (2.8 mmol/L). 

TEMPERATURA 

Introducción 

La hipotermia es una condición prevenible de la cual se tiene adecuadamente documentado, su impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal, especialmente en los prematuros. Es por esta razón que ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante la estabilización es críticamente importante.

 Conceptos Claves I. El mantenimiento de la temperatura corporal debe ser una prioridad ya sea que los neonatos estén sanos o enfermos.

Los cuidados de rutina que se dan al neonato después del nacimiento y a través del período neonatal incluyen muchas actividades enfocadas en conservar el calor corporal. Para neonatos de término sanos, estas actividades incluyen retirar los campos húmedos, cubrir al neonato con mantas calientes, dejar al neonato piel con piel sobre el tórax de la madre, cubrirle la cabeza con un gorro y mantener al neonato abrigado. Cuando los neonatos son prematuros o están agudamente enfermos, los procedimientos normales son reemplazados con actividades enfocadas en la reanimación y estabilización. Los neonatos usualmente están desnudos colocados en una cuna de calor radiante abierta que permite la observación y la realización de procedimientos de cuidados intensivos. Durante la reanimación y estabilización, el riesgo de estrés por frío e hipotermia se incrementa dramáticamente, es por esta razón que los cuidados extras deberían dirigirse a prevenir la hipotermia

II. Los prematuros y los de bajo peso al nacer son extremadamente vulnerables a hipotermia severa. Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar las pérdidas de calor con la producción; este problema es mayor en los prematuros o neonatos pequeños para edad de gestación. Los factores principales que contribuyen a este problema incluyen la mayor superficie de área en relación a su masa corporal, cantidades bajas de grasa aislante, piel delgada e inmadura y poca o casi nada grasa parda. Cuando un neonato nace pesando menos de 1500 gramos, el problema es aún más acentuado. Si no lo protegemos de las pérdidas de calor, su temperatura caerá rápidamente.

 III. Los neonatos que han recibido una prolongada reanimación o que están actualmente enfermos tiene un riesgo mayor de hipotermia. Los neonatos que han requerido reanimación prolongada están usualmente hipóxicos, esto significa que son incapaces de metabolizar la grasa parda. Además, ellos frecuentemente están hipotónicos y son incapaces de generar calor a través de la flexión y actividad muscular. Los neonatos enfermos, incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardíacos, frecuentemente se encuentran hipotérmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor de hipotermia debido al incremento de su superficie de área corporal para pérdidas de calor y la proximidad de sus vasos sanguíneos al medio ambiente. Siempre debería dárseles vigilancia y protección extra

RESUMEN

 Neonatos con riesgo alto de hipotermia incluyen: 

• Prematuros, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramos. 

• Neonatos pequeños para edad de gestación (PEG). 

• Neonatos que requieren reanimación prolongada, especialmente aquellos con hipoxia. 

• Neonatos actualmente enfermos con infección, problemas cardíacos, neurológicos, endocrinos o quirúrgicos, especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la pérdida de calor es acentuada. 

• Neonatos con actividad disminuida o hipotónicos debido a sedantes, analgésicos, paralizantes o anestésicos.

¿Cuál es la Temperatura Central Normal y qué se Considera Hipotermia?

 Una temperatura central normal está entre 36.5 y 37.5°C (97.7 y 99.5°F). La Organización Mundial de la Salud define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa como sigue: 

• Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 36.4°C (96.8 y 97.6°F). 

• Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y 35.9°C (89.6 y 96.6°F). 

• Hipotermia severa: temperatura rectal menor de 32°C (menos de 89.6°F). 

Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los neonatos a término; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido definidos para los prematuros. En ambos, el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que lleguen al rango de hipotermia severa. Debe realizarse esfuerzos para mantener la temperatura corporal en 37°C (98.6°F). Evalúe la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que esté en un rango normal, y al menos cada hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medición pueden ser ampliados cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango norma

Vía Aérea — Guías Generales 

I. El mayor número de neonatos referidos a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) son los neonatos con dificultad respiratoria debido a una diversidad de causas. El determinar las razones de la dificultad respiratoria comienza con la recolección de la información relacionada con la historia materna y neonatal, signos presentes, tiempo de presentación, examen físico y evaluación de los exámenes de laboratorio y radiológicos. En el periodo posterior a la reanimación o cuando se prepara al neonato para el transporte, el personal de salud debe continuar evaluando el grado de dificultad respiratoria para proporcionar el adecuado apoyo. 

II. Una falla respiratoria puede ocurrir rápidamente. En la mayoría de los casos, una falla respiratoria puede ser prevenida al ofrecer un adecuado nivel de soporte respiratorio cuando el neonato lo necesita. El soporte respiratorio va desde administración de oxígeno suplementario vía campana de oxígeno o cánula nasal hasta una presión continua de vías aéreas, intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria.

Evaluación y Monitoreo del Paciente Evalúe la condición del neonato frecuentemente y lleve un registro de sus observaciones.

 Algunos requieren una reevaluación frecuente; mientras que otros, que están menos enfermos, pueden requerir evaluación cada una a tres horas. Evalúe y registre: 

Signos vitales 

• Temperatura
• Frecuencia y ritmo cardíaco
• Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, incluyendo cuanto oxígeno es administrado y la saturación de oxígeno
• Presión arterial
• Otros signos de bienestar
• Perfusión tisular
• Fuerza de los pulsos 
• Estado neurológico
• Gasto urinario 

Si cualquiera de estos signos sufre deterioro, debe ser notificado al personal de salud responsable del cuidado del neonato. Los exámenes de laboratorio que deben obtenerse en el período posterior a la reanimación y previo al transporte son enlistados en la Tabla 3.1. Si el neonato es transferido a otro nivel de atención, se deben registrar todos los datos maternos y neonatales anotados en los expedientes y también los estudios radiológicos. Toda esta información es muy importante y de gran valor para el hospital que recibirá al neonato.

• Radiografía de tórax (si el neonato presenta dificultad respiratoria)
• Radiografía de abdomen (si el neonato tiene signos de distensión abdominal, vómitos o historia de no evacuaciones)
• Glicemia
• Gases sanguíneos
• Hemocultivo

Evaluación de la Dificultad Respiratoria

 Cuando se determina que el neonato esta experimentando dificultad respiratoria, es necesario evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el requerimiento de oxígeno, la saturación de oxígeno, la radiografía de tórax y los gases sanguíneos. Grados de Dificultad Respiratoria La dificultad respiratoria es leve cuando consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria sin necesidad de oxígeno suplementario y sin, o con signos mínimos de dificultad tales como, retracciones, quejido o aleteo nasal; es moderada cuando el neonato está cianótico al aire ambiente y tiene otros signos de dificultad respiratoria, incluyendo gases sanguíneos anormales; y severa, cuando el neonato tiene cianosis central, esta esforzándose por respirar y tiene unos gases sanguíneos anormales.

Los neonatos pueden pasar rápidamente de dificultad respiratoria leve a moderada y a severa, es por ello que se requiere un constante monitoreo para determinar el nivel de soporte que debe ser administrado de manera inmediata. 

Taquipnea y PCO2 Bajo

 Respiración rápida (taquipnea) con una PCO2 BAJO (menos de 35) puede ser secundaria a CAUSAS NO PULMONARES, tales como: 

• Cardiopatía Congénita 

Los pulmones pueden ser ventilados adecuadamente, sin embargo, el neonato puede tener taquipnea secundaria a hipoxemia o choque.

 

• Acidosis Metabólica 

Para compensar la acidosis metabólica, el neonato exhala CO2 por el sistema respiratorio. Si el neonato no tiene una enfermedad respiratoria, puede ser posible una compensación parcial o total. 

• Trastornos Cerebrales 

 El neonato puede estar taquipneico debido a irritación cerebral secundaria a hemorragia, meningitis, edema cerebral y/o daño cerebral secundaria a hipoxia peri y post natal.

 Taquipnea y PCO2 Alto 

Respiración rápida (taquipnea) o respiración laboriosa más una PCO2 ALTO puede ser secundaria a CAUSAS PULMONARES, tales como: 

• Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)

1.  Inmadurez anatómica y fisiológica de los pulmones e insuficiente surfactante. 
2.  El SDR es más común en neonatos prematuros. 
3.  El SDR se desarrolla al nacimiento o un período muy corto luego del nacimiento. 

• Neumonía  

1. Afecta a neonatos de término o de pretérmino.
2.  La dificultad respiratoria se presenta cuando se desarrolla la infección pulmonar.
3. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con sepsis, SDR, aspiración y taquipnea transitoria del recién nacido.

Requerimiento de Oxígeno 

Si un neonato está cianótico al aire ambiente y la dificultad respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones), provéale oxígeno a través de una campana cefálica. Mida la cantidad de oxígeno que se le administra e increméntelo hasta que la saturación este arriba de 90%. La meta ideal de saturación para prematuros aún no ha sido definida; hasta que se disponga de mayor información, puede ser prudente regular la concentración de oxígeno para mantener una saturación entre 88 y 95 %. Evalué constantemente el porcentaje de oxígeno que es requerido para mantener una saturación arriba de 90%.

Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa, entonces, sea más agresivo en los niveles de apoyo, está indicado que necesita presión positiva de vías aéreas (CPAP), o intubación endotraqueal. 

 identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe considerarse fuertemente la intubación endotraqueal y la ventilación asistida. , con la ventilación (inspiración y espiración) el oxígeno en el aire que es inhalado se difunde de los alvéolos hacia el intersticio pulmonar a los capilares sanguíneos pulmonares, donde es ligado a la hemoglobina. El corazón bombea sangre oxigenada a través de las arterias a los capilares. El oxígeno difunde de los capilares a través de la membrana celular hacia la célula. La sangre desoxigenada regresa al corazón cargada de CO2 producido en las células. Los pulmones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxigenación y remoción de CO2.

PROCESO DE INTERCAMBIO GASEOSO 

Respiración toma de aire se incrementa la PO2 en los alvéolos el O2 se difunde a través del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares sanguíneos pulmonares el O2 se mueve del plasma hacia los glóbulos rojos el O2 se liga a las moléculas de hemoglobina que contienen los glóbulos rojos la hemoglobina se satura de O2 la sangre retorna al de donde es bombeada a través del sistema arterial hacia todo el cuerpo la hemoglobina cede el oxígeno a los tejidos el O2 difunde a los tejidos, a través de la membrana celular hacia la célula se suple de O2 a las células para el adecuado funcionamiento de las mismas el CO2 difunde de las células hacia los capilares y las venas hacia los pulmones el CO2 es removido de los pulmones por medio de la ventilación el proceso se repite. . .

Evaluación de los Gases Sanguíneos

La evaluación e interpretación de los gases sanguíneos es importante para valorar el grado de dificultad respiratoria que el neonato está experimentando. Ayuda al diagnóstico y tratamiento de los neonatos enfermos. Cuando se obtiene una muestra de sangre arterial, el equilibrio ácido-base y la oxigenación puede ser evaluada simultáneamente. Si se obtiene una muestra capilar, solo el equilibrio ácido-base se puede evaluar. . El recién nacido (de menos de 48 horas de vida), es ligeramente acidótico, pero con retención de bicarbonato y remoción de CO2, el pH llega a un rango normal entre 7.35 a 7.45 en las primeras 48 horas de vida.

Las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguíneos Una adecuada interpretación de los gases sanguíneos es importante para guiar el tratamiento adecuado. 

. Paso 1. 

a. Los valores de pH, PCO 2 y HCO 3 de una medición de gases sanguíneos. 

b. Ponga una marca en el nomograma para cada uno de estos valores. Note que la escala del HCO 3 va de arriba para abajo (de mayor a menor), y que la de PCO 2 va de abajo hacia arriba (de mayor a menor). 

c. Usando una regla, una las tres marcas con una línea recta.

 Paso 2. Interpretación de los gases sanguíneos. Lea las reglas siguientes, de la 1 a la 5 y decida en cual categoría caen los gases sanguíneos. Estas reglas se aplican a recién nacidos y no necesariamente se aplican a niños mas grandes o niños que tienen desarreglos metabólicos por otras múltiples causas.

 REGLA 1Piense en el Dióxido de Carbono (CO 2) como un ácido. La única manera de remover el CO 2 es a través de los pulmones. 

• CO 2 refleja el componente respiratorio del equilibrio ácido-base. 

REGLA 2 Piense en el Bicarbonato (HCO 3) como una base (un receptor de iones hidrógeno). 

• Cambios en el HCO 3 reflejan el componente metabólico del equilibrio ácido-base. Para regular este equilibrio, el bicarbonato se retiene o excreta por los riñones. 

REGLA 3 Lo que sucede en el lado ácido (pérdida de o acumulación de, ácido o CO 2), deberá balanceado por el lado base (HCO 3) y vice versa. 

• Si la base está baja, el lado ácido se irá arriba para tratar de balancear o compensar el cambio en el lado básico. 

• El propósito principal de este balance es mantener un valor de pH normal.

Ventilación con Bolsa y Máscara (continuación) 

. Si el neonato estaba bradicárdico cuando la ventilación con bolsa y máscara fue iniciada, busque mejoría en la frecuencia cardíaca. Si no se observa, verifique que el oxígeno esta llegando adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones. 

. Si el neonato acaba de nacer, recuerde la posibilidad de hernia diafragmática congénita en cualquier neonato que se deteriora con la ventilación con bolsa y máscara. Proceda a intubar y a administrar ventilación a presión positiva si hay sospecha de hernia diafragmática. Si no hay mejoría en la frecuencia cardíaca o la hipoxemia severa continúa, considere la intubación endotraqueal.

Intubación Endotraqueal 

Equipo El equipo necesario para realizar una intubación endotraqueal debería ser guardado junto con el equipo de reaminación. Cada sala de partos, sala de neonatología y el departamento de emergencia debe tener un equipo completo del equipo enlistado a continuación.

 • Laringoscopio con baterías y focos extra. 

• Hojas (las hojas rectas son preferidas que las curvas para una óptima visualización). 

• No 1 (neonatos de término). 

• No 0 (neonatos de pretérmino). 

• No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer).

 • Tubos ET con diámetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm. 

• Detector de CO2 (no mostrado en la figura). 

• Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional). 

• Equipo de succión, catéteres de succión número 8 y 10 F. 

• Un rollo para el hombro. 

• Rollo de cinta adhesiva, 1 ⁄2 ó 3 ⁄4 pulgadas, o estabilizador del tubo si en su institución se usa para asegurar el tubo ET. 

• Tijeras. 

• Bolsa de reanimación y máscara capaz de proveer altas concentraciones de oxígeno

Asistiendo la Intubación 

El realizar una intubación exitosa se aumenta con las oportunidades de practicar esta destreza y probablemente a través del nivel de apoyo proporcionado por aquellos que asisten con el procedimiento. Es mejor si dos personas están disponibles para asistir al que realiza la intubación (el operador).

 Antes de la intubación, prepare al paciente y verifique que esté el equipo necesario: 

• Proteja al paciente del estrés por frío usando una cuna de calor radiante o una lámpara, si no esta disponible la primera. Limite la cantidad de tiempo que el neonato será expuesto a un ambiente más frío. 

• Use el tamaño adecuado de tubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3.8 para los tamaños). 

• No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o éste se volverá flexible. Mantenga la esterilidad del tubo para su uso. 

• El estilete: verifique con el operador antes de la intubación para revisar si ellos quieren el estilete insertado en el TE. 

• Si se usa estilete, esté seguro que la punta no atraviesa el final del TE, pues de esta manera se puede producir un daño a la traquea durante la inserción. 

• Laringoscopio. 

• Verifique que el foco funcione y esta adecuadamente atornillado. 

• No deje el foco encendido mientras espera que la intubación se inicia, sobrecalentará la hoja y puede ser molesto para el paciente. 

• Bolsa y máscara de tamaño adecuado. 

• De preferencia y, si esta disponible se debería usar una máscara de bordes anatómicos. 

• Equipo de oxigenación, incluyendo un mezclador de oxígeno, si esta disponible. 

• Equipo de succión. 

• Encienda el equipo de succión y verifique que el nivel de succión es el apropiado. 

• Adapte un catéter 8F ó 10F al tubo de succión. 

• Coloque el catéter de succión cerca de la cabeza del neonato, en la línea de visión del operador. 

• Prepare la cinta adhesiva para fijar el tubo. 

• Si el tiempo lo permite, adapte un monitor de saturación de oxígeno y un monitor cardiovascular al paciente y asegúrese que estos se encuentren en su línea de visión. 

• Si es posible, como lo veremos más adelante en este módulo, administre analgésicos antes que la intubación se realice.

PRESIÓN ARTERIAL

1. Las causas, las manifestaciones y el tratamiento inicial de los tres tipos principales de choque en los neonatos: hipovolémico, cardiogénico, y séptico. 

2. El examen físico para evaluar el choque. 

3. Los principios del gasto cardíaco y frecuencia cardíaca, y como ellos se relacionan con el choque. 4. Indicaciones para el uso de dopamina, su preparación, y su empleo seguro.

 ¿Qué es Choque? El Choque es definido como "la inadecuada perfusión y entrega de oxígeno a los órganos vitales" (Corneli, 1993, p.303) o como, "un estado complejo de disfunción circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxígeno y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos" (Kourembanas, 2004, p.181). 

La tardanza en el reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en una falla multiorgánica y, eventualmente, en la muerte de los neonatos; así que, su tratamiento debe ser rápido y agresivo. Hay Tres Tipos de Choque Hipovolémico, Cardiogénico, Séptico Choque Hipovolémico El choque hipovolémico resulta de un bajo volumen de sangre circulante. Las causas de este tipo de choque incluyen: 

• Pérdida Aguda de sangre en el período intraparto
• Hemorragia feto-materna 
• Abruptio placenta o placenta previa
• Daño al cordón umbilical
• Transfusión gemelo-gemelo 
• Laceración de órganos (hígado o bazo)

• Hemorragia Postnatal 

1.  Cerebro 
2.  Pulmones 
3. Glándulas adrenales 
4.  Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal) 

• Causas no hemorrágicas 

1. Severa pérdida capilar (formación de tercer espacio) secundario a infección 
2. Deshidratación 

• Hipotensión funcional 

1. Neumotórax a tensión (gasto cardíaco afectado) 
2. Neumopericardio (gasto cardíaco afectado)

 Algunas de las etiologías de la hemorragia postnatal pueden ocurrir también prenatalmente o durante el período intraparto. Los neonatos con choque hipovolémico presentan signos de gasto cardíaco pobre, tales como: taquicardia, pulsos débiles, llenado capilar prolongado, piel marmórea y cianosis. Si hay severa pérdida sanguínea, ellos estarán pálidos o blancos y tendrán acidosis e hipotensión (un signo tardío de gasto cardíaco pobre)

Choque Séptico (distributivo) 

La infección severa puede conllevar a un tercer tipo de choque conocido como choque séptico o distributivo. Los neonatos que tienen este tipo de choque rápidamente llegan a estar críticamente enfermos. En presencia de una infección bacteriana, ocurren complicadas reacciones sistémicas en cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una característica de este tipo de choque es la hipotensión que responde poco a la reanimación con líquidos. La pérdida de la integridad vascular permite la pérdida de líquido fuera de los vasos capilares al espacio tisular (que es también una causa de choque hipovolémico). La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre perfusión a los tejidos y pobre oxigenación. Los neonatos con choque séptico necesitan frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensión. El riesgo de injuria tisular y muerte es elevado.

Los Principios del Gasto Cardíaco

 El gasto cardíaco (GC) esta determinado por la frecuencia cardíaca (FC) y el volumen minuto (VC) así: Frecuencia cardíaca multiplicada por el volumen minuto es igual a Gasto Cardíaco FC X VM = GC El miocardio neonatal es poco complaciente y tiene una capacidad limitada al incrementar el volumen minuto, esto significa que, en respuesta al choque, el neonato intentará aumentar el gasto cardíaco a expensas de aumentar la frecuencia cardíaca. Lo que resulta en taquicardia. Factores Negativos que Afectan la Función Cardíaca Además del desequilibrio electrolítico, mineral y energético, factores que pueden conducir a reducir el gasto cardíaco son los siguientes: 

• Disminución del volumen del retorno venoso al corazón (precarga), el corazón tiene menos cantidad que bombear en cada contracción. 

• Incremento de la resistencia vascular sistémica (postcarga), requiere de trabajo extra en bombear la sangre al cuerpo. 

• Disminución de la contractibilidad miocárdica, la contracción del corazón es pobre y poca cantidad de sangre es eyectada en cada latido. 

Tratamiento del Choque El primer paso en el tratamiento es identificar la o las causas del mismo. El segundo paso es identificar y corregir cualquier problema relacionado o subyacente que podría mejorar la función cardíaca, tal como pobre llenado cardíaco debido a hipovolemia, tamponada, excesiva presión de vías aéreas, desequilibrio electrolítico, hipoglicemia, hipoxemia, arritmias, etc

SI NO HAY PERDIDA AGUDA DE SANGRE

 Solución Salina Normal (SSN)

 (Salina al 0.9%)

 Lactato de Ringer Dosis: 10 ml por kilogramo por dosis (10ml/kg/dosis)* Ruta: IV; CVU, intraósea Tiempo de intervalo: Administrar en un período de 15 a 30 minutos

 Nota: El tiempo de administración depende de la severidad de la situación, y puede ser necesario administrarla más rápido que 15 minutos. 

Para el tratamiento del choque severo, puede ser necesario administrar dos o tres o más bolos. Evalúe la respuesta del neonato al tratamiento (cambios en la frecuencia cardíaca, perfusión,y presión arterial), después de cada bolo decida si hay necesidad de administrar más volumen. Si hay historia de pérdida crónica de sangre, como en algunos neonatos en choque severo, pueden no tolerar la terapia de volumen en bolo. Si existe duda sobre que volumen administrar, se recomienda consultar con el centro de atención terciaria neonatal.

SI HAY PERDIDA AGUDA DE SANGRE

 Para iniciar la reanimación de volumen, comience con solución salina normal, mientras espera por los Glóbulos Rojos Empacados (GRE) o sangre completa (usualmente reconstituida con GRE y Plasma Fresco Congelado). Dosis: 10 ml por kilogramo por dosis (10 ml/kg/dosis) Ruta: IV; CVU, intraósea Tiempo de intervalo: Administrar en un período de 30 minutos a 2 horas 

Nota: EL tiempo de administración depende de la severidad de la situación, y puede ser necesario administrarlo más rápido que 30 minutos.

LABORATORIOS

Exámenes de Laboratorio – Guías Generales

 I. La Infección neonatal puede ser devastadora debido a la inmadurez inmunológica del recién nacido. El sistema inmunológico de los neonatos es inmaduro, lo cual los coloca en mayor riesgo para adquirir una infección. Ellos también son incapaces de eliminar efectivamente la invasión de organismos patógenos. Los neonatos prematuros tienen mayor desventaja que aquellos de término. La evaluación y el tratamiento de una sospecha de sepsis debería ser la prioridad en el período posterior a la reanimación y previo al transporte.

 II. Los signos de sepsis pueden variar desde sutiles y no específicos hasta aquellos inequívocamente claros. Esos signos son presentados en la Tabla 5.2. En cualquier neonato que se sospecha enfermo, o en el período pretransporte, es común administrar antibióticos hasta que la infección sea descartada.

Evaluación de Laboratorio Antes del Transporte

 Los siguientes exámenes de laboratorio deberán obtenerse antes del transporte del neonato: 

• Conteo de Glóbulos Blancos (Leucograma con diferencial) 

• Hemocultivo 

1.  Use una técnica estéril cuando se obtenga el hemocultivo
2.  Si es posible, obtenga como mínimo un mL de sangre por frasco de cultivo
3.  Obtenga el cultivo antes de iniciar antibióticos 

• Glicemia 

1.  Verifíquela tempranamente y chequeé continuamente según lo indicado y basado en factores de riesgo 

• Gases Sanguíneos 

 Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque Después del Transporte Dependiendo de la historia del neonato, los factores de riesgo y la presentación clínica, pueden obtenerse otros exámenes adicionales como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Estos exámenes usualmente no son necesarios antes del transporte a menos que sean solicitados por el médico a cargo del equipo de transporte

• Proteína C reactiva (PCR) 

• Electrólitos 

1. Para evaluar hipo o hipernatremia, hipo o hiperkalemia 
2. Para calcular el anión gap cuando hay acidosis metabólica 

• Calcio ionizado 

• Exámenes de función renal

1. Nitrógeno Ureico
2.  Creatinina 

• Exámenes de función hepática 

1. Enzimas hepáticas: aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT) y gamma glutámica transpeptidasa (GGT) 
2. Bilirrubina (conjugada y no conjugada)
3. Estudios de coagulación ▫

•  Tiempo de Protrombina 
•  Tiempo Parcial de Tromboplastina 
•  Fibrinógeno 
•  Dímero D 

• Magnesio 

Si a la madre se le ha administrado magnesio durante la labor de parto

SOPORTE EMOCIONAL 

Introducción El nacimiento de un bebé significa muchas cosas para diferentes familias. Para algunas, el nacimiento representa gozo y felicidad; para otras, envuelve sentimientos encontrados, y para algunas otras, significa una pena. Cuando un neonato nace enfermo, los padres enfrentan una crisis aún más complicada. El personal de salud deben reconocer que hay una potencial historia complicada que la familia experimenta con cada nacimiento. Las reacciones de los padres son muchas veces difíciles de interpretar y su estilo de comportamiento varía, aún en los padres del mismo bebé. Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar las señales no verbales.

 Las emociones que los padres pueden experimentar con su recién nacido enfermo y/o prematuro incluyen: culpa, enojo, escepticismo, sentimiento de fracaso, impotencia, miedo, reproche y depresión. Sin embargo, comúnmente, en el período siguiente al desarrollo de la enfermedad del recién nacido, los padres pueden no expresar ninguna expresión específica, pero pueden parecer "torpes". Puede ser que ellos no sepan que preguntar, o que hacer en medio de una situación para la cual no están preparados o que no esperaban. La culpa y el sentido de responsabilidad por la situación, son las primeras emociones fuertes experimentadas por las madres. Siempre que sea posible, proporcione asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa crisis y su pena. A continuación algunas sugerencias.

Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte Periodo de Estabilización Inicial 

En el hospital comunitario, las enfermeras están en una posición ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. Las siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial. 

• Si la condición médica de la madre lo permite, lleve a la madre a la sala de neonatología, así ella puede ver a su hijo antes que el equipo de transporte llegue. Anime a la madre a hablar y tocar al bebé. Si la condición de la madre no permite que lo visite en la sala de neonatología, asegúrese que el equipo de transporte lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve visita a la familia antes de su salida. Anime también al padre a visitar al recién nacido tan pronto sea posible. Permítale a él tomar fotos, estas pueden servir de mucho estímulo a la madre durante el período en que están separados del recién nacido. 

• Si bien los analgésicos son importantes para el cuidado materno después del parto, ellos también pueden interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recién nacido. Así que, si usted le explica ese hecho a la madre, ella puede consentir en recibir los analgésicos después de la visita. La madre apreciará que usted le ayude a entender como los analgésicos pueden afectar el recuerdo de este importante tiempo con su hijo.

• Llame al neonato por su nombre, si ha recibido uno. 

• Use el género correcto cuando se refiera al neonato. 

• Referirse con términos como "su hijo" o "su hija" ayudará a los padres a identificarse como los padres del recién nacido. 

• Tome fotos del recién nacido, obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello para iniciar los líquidos IV, asegúrese de guardar ese cabello para los padres. Haga todo lo posible por no afeitar el cabello, esto puede ser perturbador para los padres¡! 

• Ofrezca llamar a personas que puedan apoyarlos emocionalmente, como el sacerdote, pastor, amigos, miembros de la familia, etc.